委托人：
受托人：
乙方委托甲方代缴车牌号（驾驶证号）交通违章罚款代缴费。违章次数为次，违章金额为x元（代缴违章罚款次数及金额以交警部门核实信息为准）。甲方只是提供违章罚款代收、代缴服务。
票据存放形式由乙方选择（1.甲方代为保管2年；2.乙方到甲方公司领取签收）。
日期：