借款人：___________ ，性别 ， ______年 ______月 ______日出生，现经常居住地址：__________，身份证号码：__________， 联系电话:__________。
借款人因个人需要，于_____年_____月_____日向出借人 借款______元(大写__________________元)，又于_____年_____月_____日再次向出借人 借款__________元(大写__________元)。上述借款借款人已经悉数收取到，承诺于_____年_____月_____日上午(__________)前，向出借人 一次性支付__________元(大写__________元)予以清偿。
若借款人逾期未按承诺金额还款的，则除归还上述_____元借款以外，还应当向出借人承担逾期还款违约金 ______元(大写 ______元)。
借款人承诺履行以上义务，若因此次欠款导致纠纷的，借款人提供 地址，为法律文书送达地址。
特立此据!
借 款 人：___________
签订日期：___________