委托人姓名：
受委托人姓名：性别：工作单位：住址：电话：
现委托在我与一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
代为承认，放弃，变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉等事项。
20xx年x月x日