申请人：_________________年龄：_____________性别：______________住址：_____________
法人或者其他组织名称：_____________住址：_____________
法定代表人或者主要负责姓名：__________________职务：_____________
委托代理人：______________住址：________________
被申请人：__________________住址：________________
法定代表人或者主要负责人姓名：__________________职务：__________________
行政复议请求：_________________
事实根据和理由：_____________
此致
________________行政复议机关
申请人：_________________
_________________年_________________月_________________日
(说明：本文书供当事人向作出征收社会抚养费决定或行政处罚决定的行政机关的上一级人口计生行政部门提出复议申请时使用)