成都市东区医院科室医疗质量、安全与服务季度考核表(2015年版 急诊科)

被考核科室：急诊科 检查人员： 年 月 日 检 查 项 目 科 室管理评 分 标 准 考 核 内 容 1、有科室质量管理组织、人员花名册、人员资质复印件，人力资源管理适时动态更新。 2、无超科、超范围执业；上级医师审签下级医师医疗文书认真、及时，无违法现象和纠纷隐患。 3、严格执行国家卫计委“九不准”无不廉洁行医行为，无投诉举报。 4、有年度、季度工作计划，有季度工作小结，体现持续改进有成效，内容具体，有数据，有比较分析评价和持续改进重点与方向。资料归档符合《科室资料装卷指南》。 5、有紧急情况下医护人员调配方案；有与各部门的工作联系和协调机制，执行有记录。 6、有相关的法律法规、诊疗指南、技术操作规范与流程、各类应急预案；有培训演练；执行规范；有检查记录，有分析评价和持续改进督查记录。 7、科主任、员工岗位职责建立健全，分工明确具体，执行好；科室各种记录本记录完整、规范和准确。 8、《科室管理手册》中有月计划和总结、科室行政管理、医疗质量与安全、医院服务管理持续改进有检查、分析评价和持续改进的记录。 9、有遵章守纪、业绩考核和分配方案，执行公开透明，员工知晓，有力度，有记录。 10、完成医师授权与再授权、年度考核、定期考核的科室考评工作。 11、科室团队管理好，队伍稳定，执行力效率高，员工对科主任满意度不低于90%。 1、制定完善的急诊诊疗服务流程、管理制度和确保突发事件时院前院内急救能顺利进行的措施，确保绿色通道随时畅通；各类告知、标识明晰、完整，为患者提供便捷服务。 2、对医院下发的医护核心制度、各类应急预案、诊疗指南、技术操作规范与流程、标准与措施、患者安全目标，有培训，有演练、执行好、有记录。 3、严格执行首诊负责制、首问责任制有培训，能确保24h×7天连贯性急诊诊疗服务；急诊质量与安全管理有检查，有记录，有督查，有评价分析和持续改进措施。 4、对职能部门发出的持续改进反馈单有整改措施、跟踪改进、效果评价，及时回报； 5、严格执行各类知情告知制度，无告知沟通不全触发的医疗纠纷。 6、能为急诊患者提供24h×7天连续的诊疗服务；确保为每一位急诊患者建立与规范书写门诊（留观）病历、急诊手术病历，门诊登记内容准确、完整；规范管理留观病人，去向正确，记录完整可查。 7、有应急事件分析评价，持续改进应急管理。 8、对科内每月质量与安全运行指标有分析评价和改进措施，上报数据及时准确；传染病、慢病、死因报告及时、准确率100%。 9、有医疗安全（不良）事件报告案例和分析评价。季度内无自身责任引发的医疗纠纷。 10、有制度与措施确保急危重症患者、三无患者先救治，后付费。 扣 （加）分 内 容 得分 备 注 参见《二级综合每项1.5分，落实有缺陷、未落实、无文字记录均不得分。 医院评审标准》第六章相关条款内容。 （15分） 理与持 续改 进 医疗 质量 安全管 ★ 每项4.0分，未达到指标，无实际工作记录不得分。 分） （40 专项 活 动 分）（10 教育 与科研 （10分） 1、贯彻落实本院发出的四个专项活动年度实施方案有具体工作内容，有实际效果； 2、各项活动有结合科室工作实际的计划，有实质性工作记录、有阶段性工作评价、分析，针对存在的问题，有持续改进措施； 3、医院下达的医疗救援、医疗保障、对口支援、义诊、出诊、其他社会性工作等临时指令性任务完成好，无拒绝接受和参加的不良记录； 4、有典型事例说明通过开展专项活动促进了医疗质量与安全，医院服务满意度的提高。 1、季度内开展“三基”、常用诊疗指南、操作规范、法律法规培训有完整记录。 2、参加院级学术活动、培训和会议率≥80%，无无故缺席者。 3、在外学习及专业进修人员回科后有传达学习，有证书及资料复印件科室存档并交医务科或院办。 4、发表论文有资料收集和登记，并报医务科。 5、参加继教覆盖率达100%；对全员轮流外送进行重症医学培训，熟练掌握急救医学技能，尤其是心肺复苏、电击除颤、休克抢救、复合型脏器伤、多发性肢体伤、农药和食物中毒、溺水、触电、继续酒精中毒等的救治技术（现场考察）。 每项活动未开展减1.5分；无记录减1.0分；拒不服从医院指令性任务每次减1.5分。 四个专项活动指：1.医疗质量万里行；2.创建平安医院；3.“三好一满意”；4.抗菌药物专项整治活动。 每项未开展减2.0分；无记录减2.0分；每开展1项新技术加2.0分。 培训记录完整：有题目、课件、 主讲人、有照片更佳，有参加者签名。 药品、院感、安全事故。 装备与医院文件管理 （10分） 3、在病情评估的基础上，为患者制定的诊疗方案科学合理，有依据，依从性明显提高。 每项1.0分，出现缺4、药品不良反应报告和处置有效、及时。 6、科内抢救设备管理档案化，使用、维护好，随时处于正常状态，依法实施强检。 7、医院和职能部门发出的文件、简报，有有登记，按时间顺序存档；有传达学习记录，有执行和持续改进见效果评价记录。 陷或查无记录不得 医疗技 术管理 （5分） 医院服务 ★ （10分） 注：本表依据国家卫计委《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》制定，医院将按此每季度对科室进行考核，并与年终考核结合，望切实遵照执行。

6、有新项目、新技术引进和推广，促进诊疗质量提高，经济效益明显，有资料可查。 1、下达的抗菌药物控制指标达标；处方（医嘱）合格率达到98%。 2、无超权限和违规违法开具抗菌药物、麻醉精神药品的现象；无麻、精药品管理使用参见《二级综合 医院评审标准》第四章相关节和条款内容。 5、严格执行手卫生规范，院感各项监测指标符合《条例》及《规范》，院感发病不超标。 分。 1、科内开展的适宜技术满足二级医院临床科室基本诊疗技术标准，并严格按照医院颁发的医疗技术管理文件加强管理，科室和个人无违规或超限开展医疗技术； 2、按照二级医院急诊科建设与规范化管理，做好科学管理与发展，力求尽快达标，有实际成效，有资料可查。 1、有落实医德医风建设和考评的制度、计划和实施记录，有检查和评价分析，针对服务中存在的问题有督查、奖惩记录。 2、急诊医师服务意识强，无训斥、顶撞患者，拒收患者的不良现象和纠纷投诉发生。 3、严格执行各类告知知情同意制度，季度内无院级出面调解的纠纷，满意度≥90%。 4、员工中无不良行为记分处罚记录，科室无上级执法机构处罚记录。 每项2.5分，出现缺陷或查无记录不得分。 鼓励开展临床科研与新技术，每开展一个专科专病或评审通过奖5分。 季度内若发生一起重大安全事故、医疗纠纷或事故巨额赔付（≥5000元）全扣。 每项2.5分，出现缺陷或查无记录不得分。