椎管内麻醉时咪达唑仑复合布托啡诺镇静对血糖和皮质醇及焦虑情绪的影响

第３１卷２０１０年第６期　１１月　中山大学学报（医学科学版）　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＳＵＮ　ＹＡＴ—ＳＥＮ　ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ（ＭＥＤＩＣＡＬ　ＳＣＩＥＮＣＥＳ）　Ｖｏｌ＿３ｌ　Ｎｏ．６　Ｎｏｖ．　２０１Ｏ　椎管内麻醉时咪达唑仑复合布托啡诺镇静对血糖和　皮质醇及焦虑情绪的影响　李宏，钟凤华，梁慧明，靳三庆　，蒋海　（中山大学附属第六医院麻醉科，广东广州，５１０６５５）　摘要：【目的】观察椎管内麻醉时咪达唑仑复合布托啡诺镇静对患者血糖、皮质醇及焦虑情绪的影响，以探讨椎管内　麻醉时复合静脉镇静的临床意义。【方法】４０例在椎管内麻醉下手术的成年患者，随机分入镇静组（ｎ＝２０）与对照组ｎ＝２０）：　镇静组按首量咪哒唑仑４０　Ｉｘｇ／ｋｇ＋布托啡诺１５￣ｇ／ｋｇ及维持量每小时咪哒唑仑２０￣ｇ／ｋｇ＋布托啡诺７．５￣ｇ／ｋｇ给药；对　照组为生理盐水按盲法要求给药。测定术前１　ｄ上午９时、入手术室后１０　ｒａｉｎ、手术开始后３０　ｍｉｎ及手术结束时的血糖、血清　皮质醇浓度：人手术室后１５　ｍｉｎ、术后２４　ｈ分别调查患者术前、术中的焦虑程度；记录麻醉前、给药后０、５、１０、２０、３０、６０　ａｉｒｎ　以及手术结束后０、１０、２０、３０　ｍｉｎ患者的脑电双频谱指数（ＢＩＳ）、镇静警觉评分（ＯＡＡ／Ｓ）。【结果】麻醉前各项指标组间无统　计学差异（Ｐ＞Ｏ．０５）；镇静组患者术中ＯＡＡ／Ｓ　３～４分，ＢＩＳ　７０～９０，处于浅镇静状态；术中、术毕镇静组的血糖、皮质醇浓度　明显低于对照组（ＪＰ＜０．０５）；镇静组术中的焦虑评分明显低于对照组（Ｐ＜０．０５）。【结论】椎管内麻醉期间咪达唑仑复合布托啡　诺浅镇静能明显减轻患者的应激水平及焦虑程度。　关键词：椎管内麻醉；咪达唑仑；布托啡诺；术中镇静；血糖；血清皮质醇；焦虑情绪　中图分类号：Ｒ６１４．４；Ｒ４５３．１　文献标志码：Ａ　文章编号：１６７２—３５５４（２０１０）－０８４７—０５　Ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　Ｓｅｄａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　Ｍｉｄａｚｏｌａｍ　ａｎｄ　Ｂｕｔｏｒｐｈａｎｏｌ　ｄｕｒｉｎｇ　Ｉｎｔｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｏｎ　Ｂｌｏｏｄ　Ｇｌｕｃｏｓｅ，Ｃｏｒｔｉｓｏｌ，ａｎｄ　Ａｎｘｉｅｔｙ　ｏｆ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ＬＩ　Ｈｏｎｇ，ＺＨＯＮＧ　Ｆｅｎｇ—ｈｕａ，ＬＩＡＮＧ　Ｈｕｉ—ｍｉｎｇ，ＪＩＮ　Ｓａｎ—ｑｉｎｇ　，ＪＩＡＮＧ　Ｈａｉ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，Ｔｈｅ　Ｓｉｘｔｈ　Ａｆｉｌｆｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｕｎ　Ｙａｔ—ｓｅｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ　５１０６５５，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：【Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ】Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｉｎｔｒａｏｐｅｔａｔｉｖｅ　ｓｅｄａｔｉｏｎ　ｄｕｒｉｎｇ　ｉｎｔｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｗｉｔｈ　ｍｉｄａｚｏｌａｍ　ａｎｄ　ｂｕｔｏｒｐｈａｎｏｌ　ｏｎ　ｂｌｏｏｄ　ｇｌｕｃｏｓｅ，ｓｅｒｕｍ　ｃｏｒｔｉｓｏｌ　ａｎｄ　ａｎｘｉｅｔｙ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．【Ｍｅｔｈｏｄｓ】Ｆｏａｙ　ａｄｕｌｔ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｓｃｈｅｄｕｌｅｄ　ｆｏｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｕｎｄｅｒ　ｉｎｔｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ａｓｓｉｇｎｅｄ　ｔｏ　ｓｅｄａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ（ｎ＝２０）ｏｒ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（ｎ＝２０）．Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　ｓｅｄａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｓｅｄａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｍｉｄａｚｏｌａｍ　４０￣ｇ／ｋｇ　ａｎｄ　ｂｕｔｏｒｐｈａｎｏｌ　１５　ｇ／ｋｇ　ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｌｙ　ａｓ　ｌｏａｄｉｎｇ　ｄｏｓｅ，ｍｉｄａｚｏｌａｍ　２０￣ｇ／ｋｇ／ｈ　ａｎｄ　ｂｕｔｏｒｐｈａｎｏｌ　７．５￣ｇ／ｋｇ／ｈ　ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｌｙ　ａｓ　ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ．Ｎｏｒｍａｌ　ｓａｌｉｎｅ　ｗａｓ　ｉｎｆｕｓｅｄ　ｉｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ．Ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｂｌｏｏｄ　ｇｌｕｃｏｓｅ　ａｎｄ　ｓｅｒｕｍ　ｃｏｒｔｉｓｏｌ　ｗｅｒｅ　ｍｅａｓｕｒｅｄ　ａｔ　９　ｏ＂ｃｌｏｃｋ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｍｏｒｎｉｎｇ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｄａｙ　ｂｅｆｏｒｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ，　１０　ｍｉｎ　ａｆｔｅｒ　ｅｎｔｅｒｉｎｇ　ｏｐｅｒａｔｉｎｇ　ｒｏｏｍ，３０　ｍｉｎ　ａｆｔｅｒ　ｂｅｇｉｎｎｉｎｇ　ｏｆ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ａｎｄ　ｉｍｍｅｄｉａｔｅｌｙ　ａｔ　ｔｈｅ　ｅｎｄ　ｏｆ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｐｒｅ－ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ａｎｘｉｅｔｙ　ｓｃｏｒｅｓ　ｗｅｒｅ　ｉｎｑｕｉｒｅｄ　ａｎｄ　ｒｅｃｏｒｄｅｄ　ａｔ　１５　ｍｉｎ　ａｆｔｅｒ　ｅｎｔｅｒｉｎｇ　ｏｐｅｒａｔｉｎｇ　ｒｏｏｍ．Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｎｘｉｅｔｙ　ｓｃｏｒｅｓ　ｗｅｒｅ　ｉｎｑｕｉｒｅｄ　ａｎｄ　ｒｅｃｏｒｄｅｄ　ａｔ　２４　ｈ　ａｆｔｅｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ．　Ｂｉｓｐｅｅｔｒａｌ　ｉｎｄｅｘ（ＢＩＳ）ａｎｄ　ｔｈｅ　Ｏｂｓｅｒｖｅｒ＇ｓ　Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　Ａｌｅｒｔｎｅｓｓ／Ｓｅｄａｔｉｏｎ　Ｓｃａｌｅ（ＯＡＡ／Ｓ）ｗｅｒｅ　ｒｅｃｏｒｄｅｄ　ｂｅｆｏｒｅ　ｓｅｄａｔｉｏｎ，ａｔ　０　ｍｉｎ，５　ｍｉｎ，１０　ｍｉｎ，２０　ｍｉｎ，３０　ｍｉｎ，６０　ｍｉｎ　ａｆｔｅｒ　ｂｅｇｉｎｎｉｎｇ　ｏｆ　ｓｅｄａｔｉｏｎ，ａｎｄ　０　ｍｉｎ，１０　ｍｉｎ，２０　ｒａｉｎ，３０　ｍｉｎ　ａｆｔｅｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ．　【Ｒｅｓｕｌｔｓ】Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｎｏ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｇｒｏｕｐｓ　ｉｎ　ａｌｌ　ｉｎｄｉｃｅｓ　ｂｅｆｏｒｅ　ｓｅｄａｔｉｏｎ（Ｐ＞Ｏ．０５）．Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　ｓｅｄａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｍｉｌｄｌｙ　ｏｒ　ｍｏｄｅｒａｔｅｌｙ　ｓｅｄａｔｅｄ　ｄｕｒｉｎｇ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｗｉｔｈ　ＢＩＳ　７０—９０　ａｎｄ　ＯＡＡ／Ｓ　３—４．Ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｂｌｏｏｄ　ｇｌｕｃｏｓｅ　ａｎｄ　ｓｅｎｌｍ　ｃｏｒｔｉｓｏｌ　ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｌｏｗｅｒ　ｉｎ　ｓｅｄａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ｔｈａｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜Ｏ．０５）ａｔ　３０　ｍｉｎ　ａｆｔｅｒ　ｂｅｇｉｎｎｉｎｇ　ｏｆ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ａｎｄ　ａｔ　ｔｈｅ　ｅｎｄ　ｏｆ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｈｅ　ｓｃｏｒｅｓ　ｏｆ　ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｎｘｉｅｔｙ　ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｌｏｗｅｒ　ｉｎ　ｓｅｄａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ｔｈａｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．　【Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ】Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｓｅｄａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｍｉｄａｚｏｌａｍ　ａｎｄ　ｂｕｔｏｒｐｈａｎｏｌ　ｄｕｒｉｎｇ　ｉｎｔｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｃａｎ　ｒｅｄｕｃｅ　ｓｔｒｅｓｓ　ｒｅｓｐｏｎｓｅｓ　收稿日期：２０１０—０６—２９　基金项目：广东省医学科研基金（Ａ２０１０２０６）　作者简介：李宏．硕士，ｌｉｈｏｌｙ＿２００１＠１６３．ｃｏｉｉｌ，　通信作者：靳三庆，主任医师，博士生导师，Ｅ－ｍａｉｌ：ｓａｎｑｉｎ舀ｉｎ＠ｈ０ｔｍａｉｌ＿ＣＯＢ　中山大学学报（医学科学版）　ａｎｄ　ａｌｌｅｖｉａｔｅ　ａｎｘｉｅｔｙ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．　第３１卷　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｉｎｔｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ；ｍｉｄａｚｏｌａｍ；ｂｕｔｏｒｐｈａｎｏｌ；ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｓｅｄａｔｉｏｎ；ｂｌｏｏｄ　ｇｌｕｃｏｓｅ；￥ｅＦｕｎｌ　ｃｏｒｔｉｓｏｌ；　ａｎｘｉｅｔｙ　椎管内麻醉是广泛使用的麻醉方法，具有简　便快捷等特点。但也有不完善之处，尤其是术中处　于清醒状态会使患者产生强烈的心理应激反应，　因而加剧手术的应激。研究［１－２］表明：心理应激会　增加术后感染几率，影响切口愈合，甚至产生创伤　后应激障碍　。理论上椎管内麻醉的术中镇静可　减轻患者的焦虑情绪和应激反应，但缺乏足够的　客观证据。本研究旨在从镇静水平，血糖、皮质醇　水平，焦虑程度等方面探讨咪达唑仑复合布托啡　诺用于椎管内麻醉术中镇静对应激及焦虑情绪的　影响，希望为椎管内麻醉术中镇静的推广应用提　供更为客观的依据。　１　材料与方法　１．１病例及分组　本研究采用随机、双盲、对照的试验设计，通　过了医院伦理委员会批准，所有患者签署了研究　知情同意书。资料收集于２００８年１０月至２００９年　４月，在中山大学附属第六医院完成。４０例在椎管　内麻醉（包括连续硬膜外麻醉及腰硬联合麻醉）下　择期行脐以下部位手术的患者，ＡＳＡ　Ｉ一Ⅱ级．体　质量指数（ｂｏｄｙ　ｍａｓｓ　ｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）１８～３０　ｋｇ／ｍ　，年　龄１８～６０岁，无酗酒史，无长期应用中枢抑制类　药物，无严重肝肾心肺疾患。患者随机分为２组，　每组２０例：镇静组（Ｓ组）首量为咪哒唑仑４０　ｔｘｇ／　ｋｇ＋布托啡诺１５　ｌｘｇ／ｋｇ，维持量为每小时咪哒唑　仑２０￣ｇ／ｋｇ＋布托啡诺７．５￣ｇ／ｋｇ；对照组（Ｃ组）　为生理盐水按盲法要求给药。　１．２麻醉方法及监测指标　麻醉前３０　ｍｉｎ常规肌注阿托品０．５　ｍｇ、苯巴　比妥钠０．１　ｇ。人室使用迈瑞ＢｅｎｅＶｉｅｗ　Ｔ８监护仪　监测血压（ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＢＰ）、心率（ｈｅａｒｔ　ｒａｔｅ，　ＨＲ）、呼吸频率（ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｒａｔｅ，ＲＲ）、脉搏氧饱和　度（ｐｕｌｓｅ　ｏｘｙｇｅｎ　ｓａｔｕｒａｔｉｏｎ，ＳｐＯ２）、脑电双频谱指　数（Ｂｉｓｐｅｃｔｒａｌ　ｉｎｄｅｘ，ＢＩＳ）。然后实施椎管内麻醉，　测定麻醉平面。麻醉平面不能满足手术要求者不　进人观察。术中第一个小时内输入林格液或佳乐　［Ｊ　ＳＵＮ　Ｙａｔ—ｓｅｎ　Ｕｎｉｖ（Ｍｅｄ　Ｓｃｉ），２０１０，３１（６）：８４７～８５１］　施５００　ｍＬ，其后根据需要给予。在消毒前１０　ｍｉｎ　左右开始输注所配药物．手术结束前１５　ｍｉｎ左右　停药。　患者人手术室后１０　ｍｉｎ（ＴＯ）。给药前即刻　（Ｔ２），给药后５　ｍｉｎ（Ｔ３），１０　ｍｉｎ（Ｔ４），２０　ｍｉｎ（Ｔ５），　３０　ｍｉｎ（Ｔ６），６０　ｒａｉｎ（Ｔ７），手术结束后即刻（Ｔ８），　１０　ｍｉｎ（Ｔ９），２０　ｒａｉｎ（Ｔ１０），３０　ｍｉｎ（Ｔ１１）时采　用ＢＩＳ以及警觉／镇静评分法［　（ｔｈｅ　Ｏｂｓｅｒｖｅｒ　Ｓ　Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　Ａｌｅｒｔｎｅｓｓ／Ｓｅｄａｔｉｏｎ　Ｓｃａｌｅ，ＯＡＡ／Ｓ）评　估患者的镇静深度。实时记录术中不良反应的发　生及其处理情况，包括呼吸抑制、上呼吸道梗阻　（舌后坠）、低血压、恶心呕吐等。术前１　ｄ上午９　点（标记为ｂａｓｅｌｉｎｅ），人手术室后１０　ｍｉｎ（ｐｒｅｓｅ—　ｄａｔｉｏｎ），手术开始后３０　ｒａｉｎ（ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｏｎ），手术　结束时（ｅｎｄ　ｏｆ　ｓｕｒｇｅｒｙ）分别抽取静脉血５　ｍＬ，　测静脉血糖、血清皮质醇浓度。患者人手术室后　１５　ｒａｉｎ嘱患者填写Ｓｐｉｅｌｂｅｒｇｅｒ“状态焦虑调查问　卷”（Ｓｔａｔｅ　Ａｎｘｉｅｔｙ　Ｉｎｖｅｎｔｏｒｙ，Ｓ－ＡＩ）　，记为Ｓ－ＡＩ１、　焦虑的ＶＡＳ评分（Ｖｉｓｕａｌ　Ａｎａｌｏｇｕｅ　Ａｎｘｉｅｔｙ　Ｓｃａｌｅ。　ＶＡＡＳ）　．记为ＶＡＡＳ１．术后２４　ｈ随访患者时让　患者回忆填写术中Ｓ．ＡＩ（记为Ｓ．ＡＩ２）、ＶＡＡＳ（记为　ＶＡＡＳ２）。　１－３随机和双盲方法　随机：将４０例病人按时间先后顺序依次编号　为１—４０；用ＳＰＳＳ　１６．０软件产生４０个随机数字，　将前２Ｏ个随机数字编人Ｓ组．后２０个随机数字　编人ｃ组；然后对随机数字进行升序排列，随机数　字的序位代表进入该组的病人编号。　双盲：病人分组、药物配制、数据统计分析由　专人负责，实施观察的麻醉医生及病人均不知情。　１．４配药与给药方法　各组首量给药标记为药物Ａ和药物Ｂ，维持　量标记为药物Ｃ。药物Ａ为咪达唑仑４　ｍｇ配成　２０　ｍＬ（Ｓ组），或生理盐水２０　ｍＬ（Ｃ组）；药物Ｂ为　布托啡诺１．５　ｍｇ（ｓ组）配制成２０　ｍＬ，或生理盐水　２０　ｍＬ；维持量药物ｃ以布托啡诺１．５　ｍｇ（Ｓ组）加　咪达唑仑４　ｍｇ配制成４０　ｍＬ，或者生理盐水４０　ｍＬ　（Ｃ组）；药物Ａ、Ｂ按０．２　ｍＬ／ｋｇ给药，药物Ｃ按　第６期　李宏，等．椎管内麻醉时咪达唑仑复合布托啡诺镇静对血糖和皮质醇及焦虑情绪的影响８４９　每小时０．２　ｍＬ／ｋｇ给药即为设计所需剂量。　１．５统计学方法　２　结　果　２．１　一般资料　采用ＳＰＳＳ　１６．０统计软件分析数据：计量资料　以均数±标准差（　±ｓ）进行统计描述，组问比较用　ｔ检验，组内比较用重复测量资料的方差分析：计　数资料采用构成比进行统计描述，独立样本构成　比的比较采用卡方检验：对于非正态计数资料采　用秩和检验；Ｐ＜０．０５表示有统计学意义。　４０例患者中男性１６例，女性２４例，平均年龄　（３５±１０）岁。组间年龄、ＢＭＩ、男女性别比、麻醉种　类比、手术种类比、手术开始时点、手术总时间、补　液量、失血量、尿量等均无统计学差异（表１）。　表１人口学资料及相关资料的比较　Ｔａｂｌｅ　１　Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｄｅｍｏｇｒａｐｈｉｃ　ｄａｔａ　ａｎｄ　ｇｅｎｅｒａｌ　ｄａｔａ　（　±　）　ＣＥＡ：ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ：ＣＳＥＡ：ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｓｐｉｎａｌ　ａｎｄ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．１）ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｕｓｉｎｇ　ｏｎｅ－ｗａｙ　ＡＮＯＶＡ；２）ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｕｓｉｎｇ×　ｔｅｓｔ；３）ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｕｓｉｎｇ　Ｍａｎｎ—Ｗｈｉｔｎｅｙ　Ｕ　ｔｅｓｔ　镇静组患者术中ＯＡＡ／Ｓ大多维持在３—４分，　ＢＩＳ在７０—９０之间，处于浅镇静状态：对照组患者　ＢＩＳ大于９０，ＯＡＡ／Ｓ一直为５分，处于清醒状态。　镇静组２例患者出现上呼吸道梗阻（舌后坠），ＳｐＯ：　＜９０％，放置口咽通气道后ＳｐＯ　迅速恢复正常；两组　质醇低于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。　给药后．镇静组血糖、皮质醇较术前１　ｄ及给药前　减低。对照组血糖、皮质醇相对于术前１　ｄ及给药　前升高。两组血糖、皮质醇的变化详见表２。　２－３焦虑评分的变化　患者均未出现明显低血压、恶心呕吐等不良反应。　２．２血糖、皮质醇的变化　两组患者给药前焦虑评分组间差异无统计学　意义（Ｐ＞０．０５）；给药后镇静组术中的焦虑评分低　于对照组（Ｐ＜０．０５）；镇静组术中的焦虑评分低于　给药前（Ｐ＜０．０５），对照组给药前后焦虑评分无明　显变化（Ｐ＞０．０５）。各组焦虑评分详见表３（Ｃ组　１例患者失访）。　两组各有２名患者因外周血管条件差抽血困　难未测定皮质醇浓度。手术前１　ｄ、给药前两组血　糖、皮质醇浓度组间差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；　手术开始后３０　ｍｉｎ及手术结束时镇静组血糖、皮　表２血糖、皮质醇浓度的变化　Ｔａｂｌｅ　２　Ｃｈａｎｇｅｓ　ｉｎ　ｂｌｏｏｄ　ｇｌｕｃｏｓｅ　ａｎｄ　ｓｅｒｕｍ　ｃｏｒｔｉｓｏｌ　（　±ｓ）　ＢＧ：ｂｌｏｏｄ　ｇｌｕｃｏｓｅ；ＣＯＲ：ｓｅｒｕｍ　ｃｏｒｔｉｓｏｌ；ＡＮＯＶＡ　ｏｆ　ｒｅｐｅａｔｅｄ　ｍｅａｓｕｒｅｓ，１）Ｐ＜Ｏ．０５，ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｇｒｏｕｐｓ；ＬＳＤ　ｔ　ｔｅｓｔ　ｉｎ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｗｉｔｈｉｎ　ｇｒｏｕｐ：２）Ｐ＜０．０５，ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｂａｓｅｌｉｎｅ；３）Ｐ＜Ｏ．０５，ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｐｒｅ—ｓｅｄａｔｉｏｎ　８５０　表３焦虑评分的变化　Ｔａｂｌｅ　３　Ｃｈａｎｇｅｓ　ｉｎ　ａｎｘｉｅｔｙ　ｓｃｏｒｅｓ　中山大学学报（医学科学版）　第３１卷　３．１　镇静方案的有效性及安全性　本研究中咪达唑仑复合布托啡诺的镇静方案　能使患者术中ＯＡＡ／Ｓ评分维持在３—４分，ＢＩＳ　维持在７Ｏ～９０之问，能提供比较满意的镇静效　果。Ｈｏｈｅｎｅｒ　’］指出：术中镇静可能会增加呼吸抑　制、呼吸道梗阻、血压下降等风险。本研究中，无低　血压、恶心呕吐等不良反应的发生，虽然有呼吸抑　Ｓ－ＡＩ：Ｓｔａｔｅ—Ａｎｘｉｅｔｙ］ｎｖｅｎｔｏｒｙ；ＶＡＡＳ：Ｖｉｓｕａｌ　Ａｎａｌｏｇｕｅ　Ａｎｘｉｅｔｙ　Ｓｃａｌｅ．１）ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｕｓｉｎｇ　ｏｎｅ—ｗａｙ　ＡＮＯＶＡ；２）　Ｐ＜Ｏ．０１。　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｐｒｅ—ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｗｉｔｈｉｎ　ｇｒｏｕｐ．制、呼吸道梗阻的发生，但处理得当。这些症状可以　迅速得以纠正。因此，本研究的术中镇静是安全的。　ｐａｉｒｅｄ—　ｓａｍｐｌｅｓ　ｔ　ｔｅｓｔ．　２．４血压和心率的变化　镇静组给药后，血压和心率呈下降趋势，但均　在正常值范围内。给药后１　ｈ内收缩压相对于给　药前降低（Ｐ＜０．０５），见图１；对照组给药后血压　也呈现下降趋势，但相对于给药前水平差异无统　计学意义（除外给药后３０　ｍｉｎ时）。组问比较，给　药后５　ｍｉｎ、１０　ｍｉｎ两个时点镇静组收缩压低于对　照组（Ｐ＜０．０５）。平均动脉压及心率的变化组问组　内差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。　图１收缩压随时间的变化趋势图　Ｆｉｇ．１　Ｃｈａｎｇｅ　ｉｎ　ＳＢＰ　ｏｖｅｒ　ｔｉｍｅ　１）Ｐ＜Ｏ．０５，ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｇｒｏｕｐｓ：２）Ｐ＜Ｏ．０５，ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ＴＯ　ｗｉｔｈｉｎ　ｇｒｏｕｐ．　３　讨　论　椎管内麻醉术中镇静的临床应用较为广泛．　但缺乏足够的证据表明其能有效的减轻患者的　焦虑情绪及应激反应。本研究从血糖、皮质醇、　焦虑问卷等方面探讨了咪达唑仑复合布托啡诺　用于椎管内麻醉术中镇静对焦虑情绪及应激的　影响。结果表明这种术中镇静方案能有效的缓解　患者的焦虑情绪，并能有效的减轻单纯椎管内麻　醉术中心理应激导致的血糖、皮质醇浓度的升　高。　３．２术中镇静与焦虑的关系　单纯椎管内麻醉时．患者在清醒状态下手术，　能清楚地、持续地意识到手术期间的各种变化，这　会使患者产生焦虑、恐惧等心理应激情绪反应，因　而加剧手术的应激。目前，对围术期心理应激情绪　反应主要用焦虑进行评价。其中状态一特质焦虑调　查问卷　（ＳＴＡＩ）是比较可靠的指标，它分为状态　焦虑和特质焦虑两部分。状态焦虑问卷主要用于　评定即刻或最近某一特定时间或情境的恐惧、紧　张、忧虑和神经质的体验或感受．也可用来评定应　激情况下的状态焦虑【５，８ｌ。本研究结果显示：术中　镇静能明显降低患者术中的状态焦虑评分．而对　照组的术中状态焦虑评分则无改善。通过ＶＡＡＳ　评估患者的焦虑程度．得出了与状态焦虑评分一　致的结论。由此，我们认为术中镇静能减轻患者的　焦虑等心理情绪反应　３．３术中镇静对血糖、皮质醇的影响　皮质醇是评价应激水平的经典指标，“应激理　论之父”汉斯・塞里甚至把皮质醇浓度的升高与应　激等而视之　］。血糖作为机体最重要的代谢底物，　Ｉｔ－　是ＨＰＡ（ｈｙｐｏｔｈａｌａｍｉｃ　ｐｉｔｕｉｔａｒｙ　ａｄｒｅｎｏｅｏｒｔｉｃａｌ　ａｘｉｓ）、　ＳＡＭ（ｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃ—ａｄｒｅｎａｌ—ｍｅｕｌｌａｒｙ）等应激调节系　统的“共同通路”之一。本研究中两组患者进入手　术室后的血糖、皮质醇浓度相对于术前值明显升　高．由于在这段时间是没有躯体性应激源的，因此　这种变化主要是心理应激造成的。镇静组给药后，　血糖、皮质醇水平呈现下降趋势，但直到手术结束　时血糖、皮质醇仍未下降到术前水平；对照组给药　后血糖、皮质醇则呈现先上升然后缓慢下降的趋　势：手术开始后３０　ｒａｉｎ及手术结束时镇静组的血　糖、皮质醇明显低于对照组。这些变化与患者的心　理情绪反应是一致的：进入手术室后．对环境的陌　生以及对手术的恐惧使患者的心理应激程度相对　于术前加剧，如果持续让患者感知到外界刺激（如　第６期　李宏，等．椎管内麻醉时咪达唑仑复合布托啡诺镇静对血糖和皮质醇及焦虑情绪的影响８５１　医护人员的交流．手术器械产生的噪声等心理性　应激源），则患者的心理应激程度在手术开始后会　继续加剧。适当镇静后，患者对外界环境刺激的　感知减少，心理应激反应也相应减弱。这印证了　Ｗｏｏｌｆｏｌｋ等９ｌ的应激认知一评价模型理论，环境的刺　激只有被认识被重视时才会产生应激反应。镇静　后，患者的血糖、皮质醇水平并没有下降到术前水　平，这一方面可能与血糖、皮质醇的反应相对滞后　而本研究观察的时间不够有关，另一方面可能是　因为镇静对降低心理应激水平是有效的，但它并　不能抑制手术操作等躯体性应激源所引起的应激　反应，而纳人本研究的手术种类大部分为妇科手　术．椎管内麻醉并不能完全抑制手术对内脏的牵　拉反射有关。　这些结果表明术中镇静不但能有效的缓解患　者的焦虑等情绪反应，并能适度降低由焦虑等心　理应激反应引起的血糖、皮质醇浓度的升高。　３．４术中镇静对血压和心率的影响　应激会导致交感神经系统激活，儿茶酚胺释　放增多，相应引起血压升高，心率增快等反应。本　研究中．镇静组患者在用药后出现不同程度的血　压下降和心率减慢，但下降后的心率和血压均在　正常值范围内。这一方面是椎管内麻醉交感阻滞　的结果．另一方面可能是因为镇静后，患者的紧张　和焦虑情绪得到有效的缓解，交感神经兴奋性降　低，儿茶酚胺释放减少，因而出现血压下降、心率　减慢。这种适度的血压降低和心率减慢，对于降低　术中心脏不良事件的发生是有利的，也是椎管内　麻醉术中镇静的目的。对照组患者的血压和心率　在给药后也呈现下降趋势，但其程度低于镇静组；　与镇静组比较．对照组血压和心率的变化无统计　学意义（除外收缩压在给药后１０　ｍｉｎ内），这可能　与本研究的样本量较小有关。　３．５结论与意义　本研究的结果表明椎管内麻醉期间轻度镇静　能明显减轻患者的焦虑状态，并能降低因环境刺　激、心理应激导致的皮质醇、血糖浓度的升高。研　究提示：心理应激可能增加术后感染几率、影响术　后伤口愈合Ｅｌ－２］．焦虑程度高、皮质醇浓度高的患　者术后恢复情况较差Ｅｌ０－１１］，血糖升高是术后伤口　感染的独立危险因素［　等。因此，本课题组推测椎　管内麻醉的术中镇静通过降低应激反应、缓解焦　虑等心理情绪反应，可以有效改善外科手术后伤　口愈合，有利于患者的术后恢复，关于这种推测的　研究正在进行中。鉴于本研究的样本量较小，上述　结论尚需更大样本的研究进一步证实。　（致谢：感谢中山大学附属第六医院麻醉手术　科所有护士对本研究收集标本的大力支持。）　参考文献：　［１］　Ｇｏｄｂｏｕｔ　ＪＰ，　Ｇｌａｓｅｒ　Ｒ．　Ｓｔｒｅｓｓ—ｉｎｄｕｃｅｄ　ｉｍｍｕｎｅ　ｄｙｓ—　ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ：ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｆｏｒ　ｗｏｕｎｄ　ｈｅａｌｉｎｇ，ｉｎｆｅｅ　ｔｉｏｕｓ　ｄｉｓｅａｓｅ　ａｎｄ　ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．　Ｊ　Ｎｅｕｒｏｉｍｍｕｎｅ　Ｐｈａｒｍａｃｏｌ，　２００６，１（４）：４２１—４２７．　『２］Ｗａｌｂｕｒｎ　Ｊ，　Ｖｅｄｈａｒａ　Ｋ，Ｈａｎｋｉｎｓ　Ｍ，　ｅｔ　ａ１．　Ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｓｔｒｅｓｓ　ａｎｄ　ｗｏｕｎｄ　ｈｅａｌｉｎｇ　ｉｎ　ｈｕｍａｎｓ：　ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ａｎｄ　ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｐｓｙｃｈｏｓｏｍ　Ｒｅｓ，２００９，６７（３）：２５３—２７１．　『３］马萍，潘集阳．创伤后应激障碍的预测因素［Ｊ］．中　山大学学报：医学科学版，２００８，２９（４）：３７９—３８２．　［４］Ｃｈｅｒｎｉｋ　ＤＡ，Ｇｉｌｌｉｎｇｓ　Ｄ，Ｌａｉｎｅ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｖａｌｉｄｉｔｙ　ａｎｄ　ｒｅｌｉａｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｏｂｓｅｒｖｅｒ　Ｓ　Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　Ａｌｅｒｔｎｅｓｓ／　Ｓｅｄ￣ｉｏｎ　Ｓｃａｌｅ：ｓｔｕｄｙ　ｗｉｔｈ　ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ　ｍｉｄａｚｏｌａｍ［Ｊ］．　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｐｓｙｅｈｏｐｈａｒｒｎａｅｏｌ，１９９０，１０（４）：２４４—２５ｌ＿　［５］洪炜．心理评估［Ｍ］．天津：南开大学出版社，２００６：　２１５－２３２．　［６］Ｋｉｎｄｌｅｒ　ＣＨ，Ｈａｒｍｓ　Ｃ，Ａｍｓｌｅｒ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｖｉｓｕａｌ　ａｎａｌｏｇ　ｓｃａｌｅ　ａｌｌｏｗｓ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐｒｅｏｐｅｒ—　ａｔｉｖｅ　ａｎｘｉｅｔｙ　ａｎｄ　ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ　ｃｏｎｃｅｒｎｓ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈ　Ａｎａｌｇ，２０００，９０（３）：７０６－７１２．　［７］Ｈｏｈｅｎｅｒ　Ｄ，Ｂｌｕｍｅｎｔｈａｌ　Ｓ，Ｂｏｒｇｅａｔ　Ａ．Ｓｅｄａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｒｅｇｉｏｎａｌ　ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ　ｉｎ　ｔｈｅ　ａｄｕｌｔ　ｐａｔｉｅｎｔ［Ｊ］．　Ｂｒ　Ｊ　Ａｎａｅｓｔｈ，２００８，１００（１）：８一ｌ６．　［８］李文利，钱铭怡．状态特质焦虑量表中国大学生常模　修订［Ｊ］．北京大学学报：自然科学版版，１９９５，３１（１）：　１０８－１　１２．　［９］严进，路长林，刘振全．现代应激理论概述［Ｍ］．北　京：科学出版社，２００８：１９．　［１０］Ｅｂｒｅｃｈｔ　Ｍ，Ｈｅｘｔａｌｌ　Ｊ，Ｋｉｒｔｌｅｙ　ＬＧ，ｅｔ　ａ１．Ｐｅｒｃｅｉｖｅｄ　ｓｔｒｅｓｓ　ａｎｄ　ｃｏｒｔｉｓｏｌ　ｌｅｖｅｌｓ　ｐｒｅｄｉｃｔ　ｓｐｅｅｄ　ｏｆ　ｗｏｕｎｄ　ｈｅａｌｉｎｇ　ｉｎ　ｈｅａｌｔｈｙ　ｍａｌｅ　ａｄｕｌｔｓ［Ｊ］．Ｐｓｙｅｈｏｎｅｕｒｏｅｎｄ—　ｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ，２００４，２９（６）：７９８—８０９．　［１１］Ｒａｍｏｓ　ＭＩ，Ｃａｒｄｏｓｏ　ＭＪ，Ｖａｚ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｇｒａｄｅ　ｏｆ　ａｎｘｉｅｔｙ　ａｎｄ　ｌｅｖｅｌ　ｏｆ　ｃｏｒｔｉｓｏｌ　ｏｎ　ｐｏｓｔ—ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ［Ｊ］．Ａｃｔａｓ　Ｅｓｐ　Ｐｓｉｑｕｉａｔｒ，２００８，３６（３）：１３３—１３７．　［１　２］Ｖｉｌａｒ—Ｃｏｍｐｔｅ　Ｄ，ｄｅ　Ａｌｖａｒｅｚ　ＩＩ，Ｍａｒｔｉｎ—Ｏｎｒａｅｔ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ　ａｓ　ａ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒ　ｆｏｒ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｓｉｔｅ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ｍａｓｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｉｎｆｅｃｔ　Ｃｏｎｔｒｏｌ，２００８，３６（３）：１９２－１９８．　（编辑徐杰）