不同认知功能量表评估受低教育程度老年人认知功能的分析

论 著

不同认知功能量表评估受低教育程度老年人认知功能的分析

梁小妞1,2,3，罗剑锋1,2,3，赵倩华4，郭起浩4，丁 玎4

(1复旦大学公共卫生学院生物统计教研室，2公共卫生安全教育部重点实验室，3卫生部卫生技术评估重点实验室 200032；4复旦大学附属华山医院神经内科 200040)

关键词　简易智力状态检查量表；蒙特利尔认知评估量表；认知功能损害；认知功能区域；教育程度

摘要 目的 了解受教育程度对老年人不同认知功能区域损害的影响。 方法　采用随机整群抽样方法，对上海市某社区的354名≥65 岁老年人(76名文盲和278名初中以上学历者)进行问卷调查，采用简易智力状态检查(MMSE)量表和蒙特利尔认知评估(MoCA)量表对老年人不同认知功能区域损害进行评估。结果　通过MMSE和MoCA量表检测发现，在认知功能损害程度相同的对象中，受高教育程度者各认知功能区域的评分均高于文盲者。受教育程度≥6年的研究对象中，痴呆组[或轻度认知功能障碍(MCI组)和正常组评分相差最大的认知功能区域分别为语言能力、视空间与执行功能；在文盲人群中，痴呆组(或MCI组)和正常组间评分相差最大的认知功能区域分别为定向力、视空间与执行功能。结论 对受高教育程度者，可用MMSE量表中的语言能力项目分代替总分，MoCA量表中的视空间与执行功能项目分代替总分。对受低教育程度者，可用MMSE量表中的定向力项目分代替总分，MoCA量表中的视空间与执行功能项目分代替总分。

The Effects of Education Levels on Cognition Impairment Assessed by MMSE and MoCA LIANG Xiao-niu1,2,3, LUO Jian-feng1,2,3, ZHAO Qian-hua4, GUO Qian-hao4, DING Ding4 1Department of Biostatistics; 2State Key Laboratory of Public Health Safety; 3Key Laboratory of Health Technology Assessment of the Ministry of Health, School of Public Health, Fudan University, Shanghai 200032;

4

Department of Neurology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China

KEY WORDS Mini-Mental State Examination; Montreal Cognitive Assessment; cognition

impairment; cognitive domain; education

ABSTRACT Aim To investigate the effect of different education levels on cognitive domains’ impairment in the older. Methods Three hundred and fifty-four old people aged 65 or older (seventy six objects with illiteracy, two hundred and seventy-eight objects with six or higher years’ education) were sampled in random and cluster method from a district, Shanghai and assessed for cognitive domains’ impairment by using MMSE scale and MoCA scale. Results MMSE scale and MoCA scale found that in objects with the

[文章编号 ] 1008-0678(2015)04-0423-06 [中图分类号] R749.1 R743 [文献标识码] A[基金项目] 复旦大学自主科研项目(编号:20520133106)

[作者简介] 梁小妞,女(1989-),硕士研究生,主要从事生物统计与轻度认知功能障碍的研究。[通讯作者 ] 罗剑锋,E-mail :jfluo@shmu.cdu.cn

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中国临床神经科学 2015年第 23 卷第4期same degree of cognitive impairment, scores in each cognitive domain of objects with higher education level was higher than that of objects with illiteracy. In objects with six or higher years’ education, language or visuo-executive function, there were the biggest difference between the groups with dementia or MCI and the groups with normal cognition. In objects with illiteracy, oritation or visuo-executive function, there were the biggest difference between the groups with dementia or MCI and groups with normal cognition. Conclusion For objects with six or higher years’ education, language could replace total MMSE and visuo-executive function could replace total MoCA. For objects with illiteracy, oritation could replace total MMSE and visuo-executive function could replace total MoCA.

认知功能下降或痴呆已经成为老年人生活质量的主要问题之一。老年性痴呆是常见的神经系统退行性病变，是仅次于脑血管病的最常见神经科疾病。目前全世界大约有2 430万痴呆患者，平均每年新增病例460万[1]。轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)是一种以记忆损害为特征的介于正常老龄化与轻度痴呆之间的一种状态[2]。认知功能下降受许多因素的影响，例如年龄、性别、文化程度、婚姻、肥胖、吸烟、饮酒、职业、脑卒中、心血管疾病、高脂血症、内分泌疾病、收入、茶多酚、自觉健康状况差、体力活动障碍、痴呆家族史、载脂蛋白E(apolipoprotein E，ApoE)基因和抑郁情绪等[3~13]。在神经退行性疾病领域，讨论最多的是痴呆与受教育程度呈负相关。简易智力状态检查 (Mini-mental Status Examination，MMSE) 量表和蒙特利尔认知评估 (Montreal Cognitive Assessment，MoCA) 量表是目前世界上常用的认知筛查量表，然而尚未见对于MMSE量表和MoCA量表各项目分代替因子分与教育程度之间的关系研究，本研究对此展开探讨。

资料与方法

研究对象　于2014年在上海市某社区采取多阶段整群随机抽样方法抽取并调查65岁以上老年人354名。入选标准　①常住在调查地；②年龄≥

65岁；③教育背景为文盲和受教育≥6年(小学毕业、初中、职校、中专、大专和大学及以上)；④听力、视力、发音正常；⑤同意参加本调查并签署知情同意书。

排除标准　①在调查地有常住户口，但长期不居住在调查地(人户分离)；②患有严重精神分裂症；③精神发育迟滞；④盲、聋、哑、植物人；⑤既往曾有严重神经系统疾病史；⑥拒绝参加本调查。

调查方法　由接受统一、严格培训的专业人员应用MMSE量表和MoCA量表进行认知功能损害评估[14]：①MMSE量表：包括定向力、记忆力、注意力

和计算力、回忆和语言能力5个方向、30个项目，每项回答正确记1分，回答错误或不知道记0分，量表总分为0~30分；测验成绩与文化程度密切相关，平均耗时约10 min。根据MMSE量表划定受不同文化教育程度人群的划界分：文盲≤17 分、小学≤20分、中学及以上≤24分为痴呆[15]；②MoCA量表(北京版)：是由Nasreddine等2004年编制的用于快速筛查MCI的评定工具，对视空间与执行功能、命名、注意力、语言能力、抽象思维、延迟回忆和定向力进行评定。与MMSE量表一样，MoCA量表的总分为分析指标(把各项得分相加即为总分，满分30分)，平均耗时约10 min。在非痴呆人群中，根据MoCA划界分：文盲≤13 分、小学≤19分、中学及以上≤24分为MCI[16]。统计学方法　采用EpiDate3.0建立数据库，应用

SAS 9.3软件对年龄、性别和受教育程度进行一般描述性分析。MMSE量表和MoCA量表的各项目在受不同教育程度间的差异采用t检验或者Wilcoxon秩和检验。连续性数据用±s表示，分类资料用例数(%)表示，患病率以(%)表示。所有的P值均为双侧检验，P<0.05 判定差异有统计学意义。

结　　果

研究对象的一般情况　见表1。接受认知功能损害调查的354名65岁及以上社区老年人中，男性174名(49.2%)、女性180名(50.8%)；年龄65~74岁217名(61.3%)，75~84岁120名(33.9%)，≥85岁17名(4.8%)；受教育年限≥6年278名(78.5%)，文盲76名(21.5%)。根据MMSE和MoCA量表的划界分判定：42例为痴呆(痴呆组)，148例为MCI(MCI组)，164名为正常组。痴呆组和MCI组例数随年龄增大而增加，其构成比与正常组比较差异无统计学意义(P=0.995 8)。

受教育程度与MMSE量表评分分析　见表2。无论受教育程度高低，痴呆组的MMSE量表各项目评分均低于正常组，且差异均有统计学意义。受教育年限

中国临床神经科学 2015年第 23 卷第4期425··

≥6年的痴呆组与正常组的语言能力评分相差最大，分别为(5.9±2.7 )和(8.7±0.5) ，P<0.000 1。受教育程度为

文盲的痴呆组和正常组的定向力评分相差最大，分别为(4.4±2.7)和 (9.4±1.1)，P<0.000 1。

表1　社区老年人认知功能正常组、MCI组和痴呆组不同特征比较

Tab 1　Characteristics of norman，MCI and dementia among elderly in the community

注：MCI=轻度认知功能障碍

Notes：MCI=mild cognitive impairment

表2　受教育程度不同的痴呆组和正常组的 MMSE量表各项目间差异( ±s )

Tab 2　The difference between different education levels and cognitive domains of MMSE( ±s )

注：表中除P值外，其他的均以( ±s )表示，单位均为分

Notes： In addition to P value，all were expressed in ( ±s ) and the unit was scores. MMSE= Mini-mental Status Examination

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中国临床神经科学 2015年第 23 卷第4期受教育程度与MoCA量表评分分析　见表3。无论受教育程度高低，除文盲的定向能力(P=0.098 5)外，MCI组的MoCA量表各项目评分均低于正常组，且差异均有统计学意义。受教育年限≥6年的MCI组和正

常组评分相差最大的是视空间与执行功能，分别为(3.3±1.4)分和(4.5±0.7)分(P<0.000 1)。受教育程度为文盲的MCI组和正常组视空间与执行功能评分相差最大，分别为(0.6±0.9) 分和(2.6±1.9)分(P=0.001 7)。

表3　受教育程度不同的MCI组和正常组MoCA量表各项目间的差异

Tab 3　The difference between different education levels and cognitive domains of MoCA

注：表中除P值外，其他均以 ±s表示，单位均为分

Notes： In addition to P value，all were expressed in ( ±s ) and the unit was scores；MCI=mild cognitive impairment. MoCA=Montreal Cognitive Assessment.

讨　　论

本研究通过MMSE和MoCA量表检测发现，在认知功能损害程度相同的对象中，接受过教育者的各认知功能区域的评分均高于文盲者。在受教育年限≥6年的研究对象中，痴呆组(或MCI组)和正常组评分相差最大的认知功能区域分别为语言能力、视空间与执行功能；在受教育程度为文盲的研究对象中，痴呆组(或MCI组)和正常组间评分相差最大的认知功能区域为定向能力、视空间与执行功能。因此，对受高教育程度者，可用MMSE量表中的语言能力项目分代替总分，MoCA量表中的视空间与执行功能项目分代替总分。对受低教育程度者，可用MMSE量表中的定向力项目分代替总分，MoCA量表中的视空间与执行功能项目

分代替总分。

一项对505名居住在疗养院的老年人进行的研究，平均年龄为85岁，27%老年人接受12年以上教育，79%为女性，平均随访3.2年，结果显示时间定向是唯一随时间和MMSE量表认知下降显著相关的认知区域[17]。Ashford 等[18]研究发现痴呆患者中MMSE量表定向(例如日期)和延迟回忆是最先发生的。痴呆患者中时间定向和地点定向是MMSE量表区域伴随时间发生的最大程度改变。 一项经过病例对照研究且随访发现，MMSE定向在痴呆的早期就已经发生损伤[19]。认知功能区域中[20,21]，流畅性测验和画钟测验测得的执行功能最易损伤；五角形画图测试测得视空间功能最不易损伤。视空间损伤不会单独表现，而总是伴随着执行功能出现[22]。李海员等[23]应用MMSE量表、MoCA

中国临床神经科学 2015年第 23 卷第4期量表对32例MCI患者和50例健康对照者进行神经心理评估，结果显示MoCA量表中除抽象思维、地点定向2项外，其余各亚项(连线)评分在MCI组和对照组间差异均有统计学意义(P<0.05)；MMSE量表中仅计算与注意力、延迟回忆两项在MCI组和对照组间差异有统计学意义(P<0.05)，其余各项差异均无统计学意义(P>0.05)。认为MCI患者的记忆、语言、执行功能、视空间能力以及注意力、计算力均可受损，尤其以延迟记忆、计算与注意力受损显著。记忆减退是MCI患者最常见的主诉，多数研究结果证明MCI的特征是情节记忆障碍，而延迟回忆损害是最明显的[24,25]。此外，也有研究发现MCI患者的命名损害非常严重[26]。

有研究结果显示受教育水平与MMSE量表和MoCA量表各项目评分呈正相关 [27]

。 几项不同文化背景的流行病学研究表明，在受教育程度低的人群中，痴呆的患病率更高[15,28~33]。“脑储备”假设认为，教育是痴呆的一个保护性因素，因为训练

[27,34~37]

或者受教

育能增加突触密度和效率[27,36,38,39]，从而提高痴呆阈值水平以上的认知能力。随年龄增长的神经退行性改变可能因脑生理功能的改变，如皮质厚度和突触的增加而减慢。受教育还可以改善神经网络，从而提供了抵抗认知受损的贮备和缓冲[40]。

本研究存在不足之处：①研究受教育程度与不同认知功能区域关系时没有校正其他可能的混杂因素，例如年龄、性别、家庭经济状况、疾病史及生活方式等；②此研究为横断面研究，不能直接得出因果关系的结论。总之，本项初步研究结果有待于在不同地区和不同种族人群中得到进一步证实。

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(2015-05-20收稿　2015-06-23修回)