分项工程名称： 所属分部工程名称： 所属建设项目：工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 施工单位： 监理单位：基本要求实测值或实测偏差值质量评定 项规定值或检查项目次允许偏差12345678910平均、代表值合格率（%）权值1压实度2平整度（mm)3纵断高程(mm)实测项目4宽度(mm)5厚度(mm)6横坡(%)7强度(MPa)8810±10符合设计要求-10±0.3符合设计要求3211313实得分合 计外观鉴定质量保证资料工程质量等级评定减分减分监理意见 得分： 质量等级检验负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日
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