调查问卷的范本

亲爱的朋友：

您好！

为满足群众多样化的学习需求，提高群众整体素质和生活质量，使电大远程开放教育更 好的为你们提供服务，我们特组织这次调查。恳请您在百忙之中抽出时间，根据自己的实际 需要填写这份问卷。您提供的信息将作为电大教育改革的重要依据，并为您保密。对您的理 解、支持与合作，我们不胜感谢。

此致

敬礼

北京市居民学习需求调查问卷

调查对象姓名 户籍所在地 省（市） （镇） 联系方式 地（市、区） 县（市） 乡 一、个人基本情况

请在您选中的项目编码上打“√”：

1．您的性别：

① 男

2．您的年龄：

① 20 岁以下 ⑤ 50—59 岁

3．您的户籍： ① 北京市城镇居民

4．您现有的文化程度:

① 小学 ⑤ 本科及以上

5．您的婚姻状况:

① 未婚 6．您现有家庭成员:

② 已婚无子女

③ 已婚有子女

④ 其它 ② 初中

③ 高中（职高）

④ 大专 ② 北京市城郊农民

③ 外来务工人员

② 20—29 岁 ⑥ 60 岁及以上

③ 30—39 岁

④ 40—49 岁 ② 女

① 1 个 7．您的职业情况：

① 退休人员 ⑤ 无固定职业

② 在校学生 ⑥ 自由职业者

③ 待业在家人员

④ 在职人员 ② 2 个

③ 3 个

④ 4 个

⑤ 5 个及以上

8．您所在的单位性质：

① 党政机关 ⑥ 外资企业

9．您现在的月收入情况：

① 2 千元以下 ④ 6 千至 8 千元 ⑦ 1 万 5 千元以上

② 2 千至 4 千元 ⑤ 8 千至 1 万元

③ 4 千至 6 千元 ⑥ 1 万至 1 万 5 千元 ② 事业单位

③ 国有企业

④ 民营企业

⑤ 合资企业

二、学习需求

请在您选中的项目编码上打“√”：

1．您是否愿意继续学习：

① 是

② 否

2．您若愿意继续学习，最希望是：

① 提升学历

② 参加短期培训

③ 兴趣培养与拓展

3．您若希望提升学历，最适合您的：

⑴ 学历层次

① 中专（职高） ⑵ 学习科类

⑶ 学习方式

2

② 大专（高职） ③ 本科 ④ 研究生 ○1 哲学 ○7 理学

○2 经济学 ○8 工学

○3 法学 ○9 农学

○4 教育学 1○0 医学

○5 文学 1○1 军事学

○6 历史 1○2 管理学

① 脱产学习 ⑷ 学习学校或机构

① 广播电视大学 ④ 自学考试

② 普通高校 ⑤ 其他成人高校

③ 高等职业技术院校 ⑥ 中专技校

② 业余学习

③ 完全自学

4．您若希望参加短期培训，最适合您的：

⑴ 学习内容

① 种植 ⑤ 农副产品加工 ⑨ 建筑

② 养殖 ⑥ 烹饪 ⑩ 市场营销

③ 园艺 ⑦ 农机维修

④ 园林 ⑧ 家电维修

○⒀ 医疗保健 ○⒄ 交通运输 2○1 采掘 ⑵ 学习方式

⒁ 计算机应用 ○

⒅ 机械加工 ○ 2○2 建材

⑾ 旅游服务 ○

⒂ 汽车维修 ○ ⒆ ○

焊接 其他 2○3 (请填写)

⑿ 社区家政服务 ○

⒃ 服装加工 ○ ⒇ 电工 ○

① 电大组织的短期培训

⑥ 普通高校组织的培训

5．您若希望培养与拓展兴趣，最适合您的：

⑴ 学习内容

① 中医 ⑤ 国学 ⑨ 英语

② 当地政府组织的短期培训 ③ 中专技校组织的培训 ④ 高等职业技术院校组织的培训 ⑤ 其他成人高校组织的培训 ⑦ 其他社会机构组织的短期培训

② 老年保健 ⑥ 法律 ⑩ 市场营销

③ 理财 ⑦ 育儿

⑾ ○

④ 地域文化 ⑧ 应急避险

⑿ ○

○⒀ 心理咨询 ○⒄ 书法 2○1 其他(请填写) ⑵ 学习方式

⒁ 计算机应用 ○ ⒅ 绘画 ○

旅游 ⒂ 音乐 ○ ⒆ 摄影 ○

社交礼仪 ⒃ 舞蹈 ○ ⒇ 烹饪 ○

① 通过市民学校组织的面授学习

3

② 通过北京学习型城市网的网络学习

③ 通过社会各种培训机构的办班学习 ④ 自学

三、您目前最关心的问题

可多选，并在您选中的项目编码上打“√”

1．您学习时考虑的主要因素是：

①能否学有所用 ④学习资源是否丰富

②学费高低 ⑤教师教学水平

③学习方式是否灵活 ⑥其他(请填写)

2．哪些原因会使您放弃目前的学习或暂不考虑继续学习:

①学习对就业没有帮助 ④没有合适的学习内容 3．您学认为最有效的学习媒体是: ①网络 ⑤录像（音）带

②纸质教材 ⑥其他(请填写)

③DVD 和 VCD ④广播、电视

②基础差 ⑤经济原因

③没有合适的学习内容 ⑥其他(请填写)

4．您最喜欢的学习形式是:

①面授

②网络学习

③自学

④其他(请填写) 四、希望和要求

您对自己的未来发展及学习需求，还有什么希望和要求？（如果您是电大在读学员，请结 合自身体会，从专业或课程角度提出具体的希望和要求）

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 姓 名 调查员调查情况登记表 就读学校 联系方式 调查时间 年 月 日 调查方式

4

给北京市民的一封信

亲爱的朋友：

您好！

为了了解您的养老观念、养老方式及消费意愿，恳请您在百忙之中抽出时间，根据自己的 实际情况填写这份问卷。对您的理解、支持与合作，我们不胜感谢。您提供的信息将作为 我们此次调查研究的重要依据，并为您保密。 此致 敬礼

北京市市民养老方式调查问卷

调查对象姓名 户籍所在地 省（市） 联系方式 地（市、区） 县（市） 乡（镇） 一、个人基本情况

请在您选中的项目编码上打“√”： 1．您的性别： ① 男

② 女

④ 40—49 岁 2．您的年龄： ① 20 岁以下 ② 20—29 岁 ③ 30—39 岁 ⑤ 50—59 岁 ⑥ 60 岁及以上 3．您的户籍：

① 北京市城镇居民 ② 北京市城郊农民 4．您现有的文化程度: ① 小学 ② 初中 ⑤ 本科及以上 5．您现在的政治面貌： ① 团员 ② 党员 6．您的婚姻状况: ① 未婚 ② 已婚无子女 7．您现有家庭成员:

③ 高中（职高）

④ 大专 ③ 民主党派 ③ 已婚有子女

④ 群众 ④ 其它 ⑤ 5 个及以上 ④ 在职人员 ① 1 个 ② 2 个 ③ 3 个 ④ 4 个 8．您的职业情况： ① 退休人员 ② 在校学生 ③ 待业在家人员 ⑤ 无固定职业 ⑥ 自由职业者 9．您现在的月收入情况：

① 2 千元以下 ② 2 千至 4 千元 ④ 6 千至 8 千元 ⑤ 8 千至 1 万元 ⑦ 1 万 5 千元以上 二、具体问题

请在您选中的项目编码上打“√”（可多选）： 1．您认为老人生活中最大的困难是什么： ①生活没人照料 ②身体不好活动不便

5

③ 4 千至 6 千元

⑥ 1 万至 1 万 5 千元 ③孤独 ④没有困难

⑤其他(请填写)

2．目前，您积累养老金的方式是： ①储蓄 ②投资实业 ③养老保险

④还没打算

⑤其他(请填写)

3．您或您的家庭每月用于养老方面的总投资是： ①500 元以下 ②500-1000 元 ③1000-1500 元 ⑤2000 元以上

4．您与父母（子女）同户居住、共同生活吗？ ①是 ②否 ③曾经 ④以后打算 5．请问在以下养老模式中，您认为最理想的养老方式是： ①家庭养老 ②社区居家养老 ③社会机构养老 6．您是否赞同“养儿防老”的养老观念： ①同意

②较同意

③不同意

④不知道 ④不知道 ④其他 ④不知道

7．您的晚年是否赞同与子女同住： ①同意 ②较同意 ③不同意 8．如不与子女同住，你选择那种居住方式： ①老伴 ②独居 ③养老院 9．您是否赞同“以房养老”的观念： ①同意 ②较同意 ③不同意

④1500-2000 元 ④自我储蓄养老 9．在选择养老方式上谁的意见对您影响最大： ①个人意愿 ②老伴意见 ③子女意见 ⑤朋友意见 ⑥其他，如

④亲属意见

10．你认为老年人最需要的服务项目主要有哪些（任选其中六项）： ①日间照料 ②上门服务 ③紧急援助 ④保健康复 ⑤家务整理 ⑥送餐服务 ⑦陪护服务 ⑧家庭护理 ⑨家庭病床 ⑩社交服务 ⑾陪老人聊天 ⑿心理健康服务 ⒀文化娱乐服务 ⒁其他，如 11．如果您选择居家养老，您会选择的方式： ①家政服务 ②邻里互助 ③.家庭病床 ⑤其他，如 12．如果您选择机构养老，您会选择什么样的档次： ①低档 ②中档 ③高档 13．机构养老您选择什么性质的养老机构：

①公办 ②民营

14．您在选择养老机构时，最关心的是哪些因素：

①绿化环境 ②地处市区 ③地处郊区 ⑤服务价格 ⑥人文环境 ⑦服务质量 ⑨硬件设施 ⑩品牌信誉 三、希望和要求

对您而言，目前面临最大的养老问题是什么？

调查员调查情况登记表 姓 名 调查方式

6

④子女照料

④交通便利 ⑧服务态度

就读学校 联系方式 调查时间 年 月 日 给农村青年的一封信

亲爱的朋友：

您好！

为了了解您的就业需求及就业现状，特别是您在就业过程中遇到的困难，恳请您在百忙之 中抽出时间，根据自己的实际情况填写这份问卷。对您的理解、支持与合作，我们不胜感 谢。您提供的信息将作为我们此次调查研究的重要依据，并为您保密。 此致 敬礼

北京市农村青年劳动力转移就业调查问卷

调查对象姓名 户籍所在地 省（市） 联系方式 地（市、区） 县（市） 乡（镇） 一、个人基本情况

请在您选中的项目编码上打“√”： 1．您的性别： ①男

2．您的年龄：

①20 岁以下 ②20—29 岁 3．您现有的文化程度: ①未读过书 ②小学 ⑤大专

4．您的婚姻状况: ① 未婚

5．您现有家庭成员:

① 1 个 ② 2 个 ③ 3 个 ④ 4 个 ⑤ 5 个及以上 6．您现在从事的主要职业： ① 企业职员 ② 服务人员 ③务农在家 ④其它（请填写） 7．您现在的月收入：

① 2 千元以下 ② 2 千至 4 千元 ④ 6 千至 8 千元 ⑤ 8 千至 1 万元 二、具体问题

请在您选中的项目编码上打“√”（可多选）： 1．您提升学历的方法： ①电大 ②自学考试 2．您是否具有工作经验： ①是 ②否

③网络教育

③ 4 千至 6 千元

⑥ 1 万元以上

② 已婚无子女

③30—39 岁

③初中

④高中（职高） ②女

③ 已婚有子女 ④ 其它

④职业培训 ⑤其他(请填写) 3．如目前暂无工作，您因何种原因待业在家： ①工资太低 ②工作时间太长 ⑤拖欠工资 ⑥自身职业技能不够好 10 其他，如

4．您以前工作中遇到的最大的困难有哪些：

7

③工作太辛苦 ⑦失去土地 ④福利待遇不高 ⑧缺乏就业信息

⑨不愿意工作

①能力技术不够好 ②与组织难以沟通 ③与同事关系不好 ④工作环境不好 ⑤工种不理想 ⑥工资福利待遇低 ⑦家庭问题的困扰 ⑧其他，如 5．是否遇到过工资拖欠： ①是 ②否

6．遇到工资拖欠时采取的办法： ①束手无策 ②自己交涉 7．今后想从事什么工作： ①服务业人员 ②一般职员 ⑤其他(请填写)

8．您对自己现在的工作状况的态度： ①满意 ②不满意

③求助主管部门 ③技术人员

④用劳动法保护自己 ④自主创业

③无所谓

④电视

⑤书报 9．您最希望通过何种途径获得就业信息： ①职业介绍所 ②招聘会 ③网络 ⑥人才市场 ⑦熟人介绍 ⑧其他，如 10．面对就业压力时，最好的解决途径： ①继续学习 ②考取各种证件 ⑤其他，如

③增加工作经验 ④多参加应聘 11．您最希望得到哪些方面的福利政策： ①养老、医疗保险等 ②企业提供职业培训 ④其他，如 12．您希望得到何种帮助： ①提供专业培训

④多召开劳动力招聘会

②及时提供就业信息 ⑤其他，如

③节假日补贴

③加强与企业主的交流 三、希望和要求

您认为当地就业环境如何，您希望得到怎样的改善？

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调查员调查情况登记表 姓 名 就读学校 调查时间 年 月 日 调查方式 联系方式

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