实验诊断学学习精要及习题集修改

第一章 概论

了解实验诊断学的定义、学习任务、学习重点与方法，明确学习目的。 第二章 临床血液学检验 第一节 血细胞一般检验 【学习要求】

1．掌握血常规检验的相关参数的参考值、临床意义，并能进行简单的临床病例分析。 2．熟悉血液一般检验的临床应用、标本采集与送检注意事项 3．了解血液检验的方法学进展 【内容精要】

血液一般检验是指对血液中红细胞、白细胞和血小板的数量、形态及血红蛋白含量的的分析而言。目前多采用电阻抗性或光散射型血细胞分析仪进行血常规检测，以手工法或自动血沉分析仪进行血沉测定。其中电阻抗型血细胞自动分析仪主要分析成熟血细胞的数量、体积及差异和血红蛋白含量，提供三种血细胞的体积分布直方图。而光散射型血细胞分析仪还可分析血细胞内部结构，并进行网织红细胞分析。在判断结果时，需首先排除生理性因素所致异常，再分析其病理意义。 一、红细胞相关检验

红细胞、血红蛋白和血细胞比容测定值低于参考值下限即称为贫血。各种原因导致的红细胞、血红蛋白生成不足、破坏加速及大量丢失均可表现为贫血。根据临床经验习惯上认为：病人红细胞、血红蛋白较参考值下限低约10～20％之内时为生理性改变，一定条件下，可转化为病理意义的贫血。不同原因所致贫血，红细胞、血红蛋白下降的程度不同，其红细胞参数特征及细胞形态学改变也各有特征。仪器检验结果通常表现为大细胞型、小细胞型和正常细胞型，而根据其大小差异情况又各自分为均一性和非均一性。在血涂片上则表现为红细胞大小异常、形态异常、着色异常、结构异常。

1．缺铁性贫血 严重者呈小细胞低色素、小细胞非均一性，曲线波峰左移，基底部加宽。早期轻微缺铁者为正细胞非均一性。对因治疗后可呈双峰，提示治疗有效。

2．轻型珠蛋白合成障碍性贫血和铁粒幼细胞贫血也为小细胞低色素性，但前者为小细胞均一性，波峰左移，基底部无明显变化。后者为小细胞非均一性，但治疗前即表现为波峰左移、双峰、基底部加宽。 3．巨幼细胞贫血 波峰右移、基底部加宽。

缺铁性贫血与巨幼细胞贫血治疗有效时都会呈现双峰。

4．双相性贫血（营养性混合性贫血） 红细胞参数因铁和B12、叶酸缺乏的程度变化规律不确定，但治疗后也可出现双峰。

血涂片上红细胞形态学异常的临床意义为：①球形红细胞数＞20％；椭圆形红细胞数＞25％；口形红细胞数＞10％即具有诊断价值，多属遗传性因素导致的红细胞膜缺陷。②镰状红细胞贫血（HbS）是由于基因突变所致，需通过红细胞镰变试验才可能在体外观察到。③球形红细胞也可能继发于AIHA或肝病；④泪滴样红细胞常提示病人发生骨髓纤维化；⑤大量嗜多色红细胞及蚕食样红细胞常提示急性溶血性贫血；⑥嗜碱性点彩红细胞常用于铅中毒的辅助诊断，又与Howell-Jolly小体、Cabot环相伴出现于巨幼细胞贫血及溶血性贫血。并无直接诊断意义。

二、白细胞计数与白细胞分类计数

在各种白细胞中，中性粒细胞所占比例最大，其次是淋巴细胞。五种白细胞各有其重要的生理功能，病变因素及性质不同，所致白细胞变化的种类及程度各异。常见的病理情况有感染，血液病，应激，理化损伤，严重的组织损伤或大量血细胞破坏，药物中毒等。

1．感染 主要的病原体有细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体、寄生虫等。理解这部分内容时，要紧密结合基础课所学习过的各种病原微生物致病性的有关知识和各种白细胞的生理功能及作用机制，从中找到彼此之间的关系以便于掌握。否则，死记硬背将不易得到理想的学习效果。临床常见的感染性疾病及病原体种类与白细胞数量改变的规律见表2-1： 表2-1某些感染时白细胞的改变

白细胞种类 增多 减少 中性粒细胞金葡菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、少量病伤寒、副伤寒、流感、病毒性肝炎、（LCR、LCC） 毒、真菌、立克次体、螺旋体等。严重者可导致水痘、风疹、CMV、疟疾、黑热病等

核象改变 病情好转时逐渐恢复正常

淋巴细胞 病毒性肝炎、水痘、风疹、CMV、麻疹、EBV、 （SCR、SCC） 流行性出血热、百日咳、结核、布鲁菌、梅毒、

弓形体等。有时会见到异型淋巴细胞

单核细胞 感染性心内膜炎、疟疾、黑热病、结核活动期、 （MCR、MCC） 急性感染恢复期 嗜酸性粒细胞 寄生虫病、猩红热 伤寒、副伤寒 （MCR、MCC） 嗜碱性粒细胞 水痘、流感、天花、结核 （MCR、MCC）

2．血液病 再生障碍性贫血时，中性粒细胞（连同红细胞、血小板）数量降低；粒细胞减少症和粒细胞缺乏症表现为白细胞总数、中性粒细胞百分比和绝对值都低于正常，但无明显形态学改变。白血病时，可有一种或几种白细胞增加，伴有原始、幼稚细胞、形态异常或出现异常结构。

3．应激 如大出血、大面积组织损伤（烧伤、心肌梗死、挤压伤等）、中毒、大量血细胞破坏等多导致中性粒细胞增加甚至核象改变。而应激常导致嗜酸性粒细胞减少。

4．理化损伤或药物影响 放射线损伤、抗甲状腺药物，抗癌药，解热镇痛药、某些抗生素和长期苯作业等，多导致中性粒细胞数量减少；糖皮质激素可使中性粒细胞数量增加，嗜酸性粒细胞减少，长期应用还可导致淋巴细胞绝对值减少。

5．单核–巨噬细胞系统功能亢进及免疫功能异常 脾功能亢进、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等常导致中性粒细胞减少。肾移植排斥反应时淋巴细胞升高。

6．过敏反应及某些皮肤病 某些变态反应、皮肤病、肿瘤和溃疡性结肠炎时，常导致嗜酸性粒细胞增加，有时也见嗜碱性粒细胞增加。 三、血小板计数及相关参数测定 （一）血小板计数

1．正常人血小板数每天可有6％～10％的波动，进食和剧烈活动后增加，午后血小板数高于晨间，冬天高于夏天；动脉血高于静脉血,•静脉血高于末梢血等。妇女月经早期减少；妊娠女性在怀孕中晚期增高，分娩后1～2•天减少至正常。

2．血小板病理性减少见于：①生成障碍，如再生障碍性贫血、白血病等；②破坏或消耗亢进,•如免疫性破坏（系统性红斑狼疮、AIHA、ITP）、化学因素或放射线损伤、血栓形成等；③先天性血小板减少症、巨大血小板综合征（BSS）等。④血小板分布异常，如脾肿大（肝硬化、班－替综合征）、血液稀释等。

3．病理性增多见于：①原发性增多，如骨髓增生性疾病、慢性粒细胞白血病；②反应性增多，如急性感染、大出血、急性溶血后。 （二）血小板相关参数分析

1．MPV：指单个血小板的平均容积（fl），参考值6.8～13.6fl。分析MPV的临床意义必须结合血小板计数结果。

（1）MPV增大：见于①血小板破坏增加,但骨髓代偿功能良好；②造血功能恢复（如化疗）时，常先于血小板升高；③骨髓纤维化、出血性疾病和血栓前状态、脾切除、慢粒、BSS。大血小板代谢活跃，粘附聚集力强，止血功能好。

（2）MPV减低：见于①骨髓造血功能不良，血小板生成减少，若伴随血小板数降低而持续下降,提示骨髓造血功能衰竭（如再障）；②半数败血症患者、脾亢、化疗后MPV都减低。

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2．PDW：是反映血小板容积大小离散度的指标。表示方法同RDW。参考值15.5％～18.1％。

PDW主要用于血小板异常性疾病的鉴别诊断：①增高：见于急性白血病化疗后、巨幼细胞贫血、慢粒、脾切除、再障、BSS、血栓性疾病、原发性血小板增多症；②减低：通常见于反应性血小板增多症。 第二节 血细胞其他检验 【学习要求】

1．掌握网织红细胞反应、红细胞沉降率的基本概念、临床应用及临床意义。 2．了解网指红细胞及血沉测定的研究进展 【内容精要】

一、网织红细胞计数

临床上网织红细胞计数主要用于：

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1．判断骨髓红系造血功能 当病人红细胞、血红蛋白降低，其网织红细胞绝对值＜15×10／L，很可能为再生障碍性贫血。利用网织红细胞计数结合血常规检查结果还可初步判断骨髓是否存在无效造血，通常对于贫血病人，如果网织红细胞降低，即使骨髓红系增生明显活跃，仍判断为无效造血。如骨髓增生异常综合征、红白血病等。

2．观察疗效 营养不良性贫血试验性治疗后观察网织红细胞反应，是观察贫血疗效最敏感的指标。尤其适用于疑为营养不良性贫血，而不便于骨髓穿刺的病人。

3．通过网织红细胞成熟指数判断骨髓移植效果，并作为放、化疗过程中对骨髓抑制情况的监测指标。目前逐步推广的流式细胞术及五分类自动血液分析仪将提供更多的网织红细胞参数如：网织红细胞百分率(%)、低荧光强度网织红细胞百分率(%)、中等荧光强度网织红细胞百分率(%)、高荧光强度网织红细胞百分率(%)、平均网织红细胞体积(fl)、网织红细胞体积分布宽度(%)、网织红细胞血红蛋白分布宽度(%)等，分别以Reti、LFR、MFR、HFR、MCVr、RDWr、HDWr表示。用于临床分析。 二、红细胞沉降率

红细胞沉降率是指红细胞在规定条件下，自然下沉的速率。临床上血沉测定主要用于：

1．动态观察疾病的变化 如风湿病、类风湿性关节炎、结核病等是否处于活动期。疾病活动时血沉加快，稳定期可正常；心绞痛时血沉正常而心肌梗死时血沉加快。在感染、发热患者与白细胞共同分析临床价值更大 2．良恶性肿瘤的鉴别参考。

3．高球蛋白血症的诊断与鉴别诊断。

4．是重要的血液流变学指标 高脂血症、高纤维蛋白原血症等病人具有形成血栓的潜危险，动态观察血沉及其他血液流变学指标的变化，可指导临床对上述高危人群进行早期干预。 【练习题】 【参考答案】 一、名词解释

1．红细胞沉降率：简称血沉（ESR）是指红细胞在规定条件下沉降的速率，以mm/第1小时或mm/1h末表示。 2．网织红细胞反应：指对疑有营养性贫血的患者给予试验性治疗2 ～3天后，网织红细胞计数即开始升高，7～10天后达到高峰(甚至高达10%以上)，治疗2周后逐渐下降，此时红细胞、红蛋白开始上升。这一现象称为网织红细胞反应。 3．Howell-Jolly小体（染色质小体）：位于成熟或幼稚红细胞浆内的紫红色圆形小体，是幼稚红细胞在核分裂过程中发生异常而残留的核染色质。

4．Cabot环：是红细胞中出现的一种紫红色呈圆形或8字形细线状环，可能是纺体的残余物或是胞浆中脂蛋白变性所致。 5．核左移： 答案Ａ：正常时外周血中中性粒细胞核的分叶以3叶居多，未分叶核细胞与分叶核细胞之比（Schilling指数）不超过1：13，若Schilling指数＞1：13，称核左移。

答案Ｂ：外周血白细胞分类计数，中性杆状核粒细胞大于5％，甚或出现杆状核以前更幼稚阶段的粒细胞，称核左移。 6．核右移：外周血中性粒细胞以3叶核为主，分叶在5叶及5叶以上的细胞超过3％，称为核右移。

7．中毒颗粒：中性粒细胞胞浆中出现的较粗大、大小不等、分布不匀的深紫色或蓝黑色颗粒，称之为中毒性颗粒。 8．异形淋巴细胞：在病毒或过敏原的刺激下，一些淋巴细胞发生形态变异，称其为异形淋巴细胞。

9．类白血病反应：是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。一旦刺激因素得到纠正，则血象逐渐恢复正常。 10．网织红细胞：是指晚幼红细胞到成熟红细胞之间的未完全成熟的红细胞，胞浆中残存多少不等的核糖酸等嗜碱性物质，用煌焦油蓝或新亚甲蓝进行活体染色，这些嗜碱性物质即被凝聚沉淀而着色，在胞浆中呈现蓝色细颗粒状，颗粒间又有细丝状联缀而构成网状结构，故称网积红细胞。

四、分析题：

1．某女39岁，经常感到心慌、乏力，活动后症状更加明显。面色苍白，睑结膜血管颜色浅淡。问诊自称无不良饮食习惯，但月经周期短，每次持续7-10天。医师嘱其进行血液常规检验，检验医师介绍采血时血流虽充足但血液淡而稀薄。

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检验结果如下：RBC3.4×10/L，Hb82g/L，Hct0.27，MCV80fl，MCH24pg，MCHC303g/L，RDW17%，WBC8.2×10/L，LCR62%，MCR8%，SCR30%。血涂片上红细胞大小不一，中心淡染区扩大。 （1） 试分析该检验结果

（2） 请对本例病人提出进一步的检查建议 （3） 该病人贫血的原因？

（1）红细胞与血红蛋白呈非平行下降，各参数变化及血涂片红细胞形态改变提示病人为低色素小细胞非均一性贫血。

（2）可建议病人进行骨髓穿刺，通过骨髓象分析结合细胞化学染色证实是否缺铁。也可直接给予铁剂试验性治疗，同时观察网织红细胞数量的变化，若呈现网织红细胞反应也可证明病人缺铁。或者测定血清铁、总铁结合力、铁蛋白等指标，判断机体是否缺铁。

（3）如果病人上述指标支持缺铁性贫血的诊断，则根据病人的病史及临床表现推测其贫血原因很可能是月经过多引起的慢性失血性贫血。 2．一男婴出生后因母乳不足而喂食羊奶，6个月时家长发现其成长发育速度低于同龄儿，少哭不笑，进食不合作。增加辅食后症状有所缓解，但仍食欲不振、倦怠。就诊时医生发现其巩膜有轻微黄染，面带柠檬色，毛发稀疏、干涩、表情呆板。肝、脾轻度肿大。

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检验结果如下：RBC2.4×10/L，Hb92g/L，Hct0.26，MCV108fl，MCH38.3pg，MCHC353g/L，RDW16.5%，WBC4.1×10/L，LCR52%，MCR8%，SCR40%。红细胞体积分布直方图右移，基底部加宽。血涂片上高色素大红细胞约占10%，部分红细胞内有嗜碱性点彩颗粒、Howll-Jolly小体、Cabot环等。中性粒细胞核分叶过多，并见部分巨大杆状核粒细胞及环形杆状核粒细胞。 （1） 该血象哪些指标异常？哪些指标直接支持临床诊断？哪些指标具有提示作用？ （2） 如何解释患儿的临床症状

（3） 为明确诊断，还应进行哪些实验室检查。

（1）上述指标中除白细胞计数和分类外所有指标都不正常。红细胞参数和直方图以及大红细胞的出现表明病人为大细胞非均一性贫血。嗜碱性点彩颗粒、Howll-Jolly小体、Cabot等多见于巨幼细胞贫血；中性粒细胞核的改变提示细胞发生巨幼变。

（2）巨幼细胞贫血病人由于部分红细胞在骨髓内原位溶血，而出现轻微黄疸，加之贫血有贫血貌，故面带柠檬色。婴儿单纯喂养羊奶而不加辅食，很容易引起叶酸及维生素B12 缺乏，后者是引起神经精神症状的主要原因。故患儿对外界反应能力下降。另外贫血小儿发生髓外造血可引起肝、脾肿大。

（3）如果条件允许，最佳方案是测定病人血清中叶酸及维生素B12的含量。证实是否二者缺乏。最实用的方法是给小儿叶酸及维生素B12试验性治疗，通过观察外周血网织红细胞反应来支持诊断。也可以通过骨髓穿刺进行骨髓象分析诊断巨幼细胞贫血

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3.某男性21岁，不明原因鼻衄、牙龈出血长达月余。查体重度贫血貌，皮肤有多处淤斑，胸骨无压痛。

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实验室检查：RBC2.6×10/L，Hb78g/L，Hct0.24，MCV92fl，MCH30pg，MCHC329g/L，RDW14%，WBC2.1×10/L，LCR44%，MCR1%，SCR55%,Plt39

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×10/L，MPV35fl,PDW16%。血片上红细胞、白细胞形态无明显异常，血小板难于见到，但仍有聚集现象。偶见有核红细胞。Ret4.2×10/L。 (1) 从上述指标中分析患者出血的直接原因。 (2) 该病例诊断的直接依据是什么？能否根据血象改变明确诊断？ (3) 现有资料可排除哪些出血性疾病？

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（1）血小板计数低于50×10/L，病人便可能自发出血，该患者Plt39×10/L，很可能就是出血的直接原因。

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（2）该病人的外周血红细胞、白细胞、血小板及网织红细胞都低于正常，尤其网织红细胞绝对值在5×10/L以下，符合再生障碍贫血的血象表现，但须通过骨髓象分析明确诊断。

（3）病人的血象改变至少可排除特发性血小板减少性紫癜，也无证据支持血友病、血管性血友病、过敏性紫癜等疾病的诊断。

4．某成年男性夜间突发右下腹疼痛、恶心等症状，面色苍白。体检时下肢强迫屈膝位，右下腹压痛、反跳痛。体温39℃，心率92次/分。

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急诊血常规检查WBC15×10/L，LCR93%，MCR1%，SCR6%,RBC、Plt等诸项指标大致正常。 (1)请根据该血象作出初步判断。

(2)在检验医师正式签发的检验报告单中，白细胞手工分类结果为：Seg: 86%，St:9%，L:5%。中性粒细胞内有中毒颗粒及空泡变性，还有中性晚幼粒细胞1%。该血象说明了什么？

（1）如单纯分析血象，显示病人白细胞升高，中性粒细胞明显升高，提示病人体内可能有感染，但不排除其他原因引起的白细胞改变。但结合病人的症状和体征，怀疑其患了阑尾炎。

（2）通过血涂片显微镜检验，病人血象显示中性粒细胞明显升高，且出现核左移及中毒性改变。更提示病人体内有化脓性感染，支持阑尾炎的诊断

5．一女性，半年前确诊为甲状腺机能亢进，一直口服他巴唑治疗。

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在最近一次体检时血常规结果为：RBC4.0×10/L，Hb120g/L，Hct0.36，MCV90fl，MCH30pg，MCHC333g/L，RDW14%，WBC3.2×10/L，LCR42%，MCR13%，SCR45%。血涂片上红、白细胞大小、形态基本正常。 （1）该血象是否异常？可能原因为？ （2）若明确诊断，还需与哪些疾病鉴别？

（3）是否有必要进行白细胞手工分类？预期结果如何？ （4）如何处置？

（1）该血象红细胞相关指标大致正常，白细胞计数降低，大细胞分布区（中性粒）细胞百分比下降，小细胞分布区（淋巴）细胞百分比升高。可能是由于长期服用“他巴唑”引起的中性粒细胞减少。

（2）需排除病毒感染、再生障碍贫血等疾病粒细胞减少，则分类结果中性粒细胞百分比降低，但细胞形态应该正常。 （3）有必要进行白细胞手工分类，如果病人仅仅是因为药物性粒细胞减少。 （4）应该建议临床停药，必要时给病人服用升白细胞药物。

6．一16岁少年因“感冒、发烧”静脉点滴青霉素和病毒唑，3天后不见好转。

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白+分检查结果为：WBC6.2×10/L，中性分叶核粒细胞52%，单核细胞4%，淋巴细胞44%。改用“菌必治”5天后症状无缓解，且出现咽部疼痛、乏力等症状，查体咽部发红、扁桃腺Ⅰ度肿大。 （1）试分析病情变化

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（2）重新进行白+分检查结果为：WBC2.2×10/L，中性分叶核粒细胞22%，单核细胞8%，嗜酸性粒细胞4%，淋巴细胞66%。血象较上次有何改变？原因可能是什么？

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（3）停用“菌必治”，采用支持疗法和“利血生”治疗1周后复查，WBC4.1×10/L，中性分叶核粒细胞42%，中性杆状核粒细胞6%，单核细胞8%，嗜酸性粒细胞4%，淋巴细胞40%，同时见中性晚幼粒细胞3个。该血象改变说明了什么？是否怀疑白血病，如何排除？ （1）病人先是单纯“上呼吸道感染”，随着治疗用药，病人不但没有好转，而且出现了咽部及扁桃体感染。

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（2）应用“菌必治”治疗后，病人出现了白细胞降低，中性粒细胞减少，中性粒细胞绝对值已低于500×10/L,符合 粒细胞缺乏症的标准。可能是药物所致。也可能是并发了其他引起中性粒细胞降低的病原体感染，或是病人本身的抵抗力明显下降。本病例没有提供相关信息。

（3）血象改变表明，起初的白细胞降低、中性粒细胞减少的确是药物所致，而经相应处置后血象有所回升。中性杆状核粒细胞增加和出现晚幼粒细胞是正常现象，只是一过性改变，一旦骨髓功能恢复，该现象变不再出现，不能认为是恶性病变。进行骨髓象检验即可排除。粒细胞减少症恢复期的骨髓象应“大致正常”，或有类白血病反应表现。体检肝、脾不肿大。 7．某女，26岁，“感冒”后发热，咽痛。T:38℃，双侧颌下及颈部淋巴结肿大，边缘清楚并能随触摸活动。

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手工血常规结果为：RBC4.0×10/L，Hb120g/L； WBC13.2×10/L，中性分叶核粒细胞15%，单核细胞3%，嗜酸性粒细胞1%，淋巴细胞81%，其中含Ⅱ型异型淋巴32%，Ⅰ型5%，Ⅲ型占3%。 （1）试根据血象与其他临床资料作出初步判断。 （2）应排除哪些疾病？

（1）该病人的血象表现为白细胞增加、异型淋巴细胞升高，体表淋巴结肿大但可移动，提示有病毒感染，Ⅱ型异型淋巴的出现，支持传染性单核细胞增多症的诊断。

（2）由于有淋巴结肿大，白细胞升高及Ⅲ型异型淋巴，诊断时应注意与急性淋巴细胞白血病相鉴别，必要时可通过骨髓象分析给予排除。病人虽也有咽痛的症状，但血象改变可排除链球菌等其他病原体感染所致的咽岬炎及扁桃腺炎。 （郑文芝、刘克芹）

第三节 溶血性贫血的实验室检测 【学习要求】

1．掌握溶血性贫血的分类、诊断步骤。 2．熟悉常见溶血性贫血的检测诊断项目。 3．了解少见溶血性贫血的分型及发病机制。 【内容精要】

一、溶血性贫血的分类和实验室检查诊断概述

溶血性贫血（hemolytic anemia, HA）是由于某种原因使红细胞存活期缩短，破坏增加，超过了骨髓代偿能力所引起的一类贫血。正常人骨髓有强大的代偿功能，在强烈刺激下，骨髓造血功能可增加到正常的6～8倍，以至红细胞寿命缩短到15～20天时，才表现出贫血。一般溶血性贫血的诊断较容易，但查找溶血的病因较为困难。目前生物化学、免疫学、分子生物学、遗传工程学等检测手段, 已应用到对溶血性贫血的病因诊断中。 （一）溶血性贫血的分类

根据病因和发病机制对溶血性贫血进行如下分类：

1．先天性溶血性贫血 多为遗传性红细胞内在缺陷，包括膜、酶、血红蛋白合成异常所致的溶血性贫血。

2．获得性溶血性贫血 多为红细胞外在因素异常，包括免疫因素、药物因素、生物因素、物理因素等所致的溶血性贫血。主要溶血性贫血的病因分类见表2-2。

表2-2 主要溶血性贫血的病因分类

类型 疾病名称

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先天性

膜缺陷 遗传性球形红细胞增多症 遗传性椭圆形红细胞增多症 遗传性口形红细胞增多症

酶缺陷 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症 丙酮酸激酶缺陷症

葡萄糖磷酸异构酶缺陷症 嘧啶5ˊ核苷酸酶缺陷症

血红蛋白病 珠蛋白生成障碍性贫血 镰状细胞贫血 不稳定血红蛋白病 获得性

免疫因素 自身免疫性溶血性贫血 冷凝集素综合征 阵发性冷性血红蛋白尿症

药物诱发的免疫性溶血性贫血 新生儿同种免疫性溶血性贫血 溶血性输血反应

膜缺陷 阵发性睡眠性血红蛋白尿症 物理因素 微血管病性溶血性贫血 心源性溶血性贫血 行军性血红蛋白尿症

化学因素 砷化物、硝基苯、苯肼、蛇毒等中毒

感染因素 溶血性链球菌、疟原虫、产气荚膜杆菌等感染 其 他 脾功能亢进

（二）溶血性贫血的检验诊断概述

溶血性贫血的检验诊断可按如下三步进行： 确定是否为溶血性贫血

临床表现随溶血部位及发作时间与程度不同，各有差异。先天性溶血性贫血发病相对较为平缓，幼年时即开始发病，长期反复发作。往往表现为贫血、黄疸、肝、脾肿大。后天获得性溶血性贫血起病急、临床经过凶险，往往表现为寒战、高热、腰背疼痛，排血红蛋白尿，严重者发生溶血-再障危象或因肾功能衰竭而死亡； 确定溶血的实验室检查有① 血清总胆红素增加以非结合胆红素为主② 粪胆原、尿胆原增加③ 血清结合珠蛋白降低④ 血网织红细胞增加⑤ 骨髓红系代偿性增生。

两类不同的溶血性贫血在实验室检查方面又有不同。后天获得性溶血性贫血① 血浆游离血红蛋白增加（>50mg/L）② 含铁血黄素尿检查，主要用于PNH的辅助诊断③ 血红蛋白尿（尿潜血试验阳性）④ 高铁血红素白蛋白测定阳性。先天性溶血性贫血可见异常红细胞，如：球形红细胞、靶形红细胞、 椭圆红细胞、镰状红细胞等。多为慢性病程，溶血急性发作时以上检验项目均可出现阳性结果。

2．确定主要的溶血部位是血管内还是血管外 血管内溶血多为急性发作，以获得性溶血性贫血多见；血管外溶血为红细胞被单核-吞噬细胞系统清除增加，多为慢性经过，常伴脾肿大。严重的溶血二者常同时存在。二者鉴别见表2-3。 表2-3 血管内和血管外溶血的鉴别

特 征 血管内溶血 血管外溶血 病因 红细胞内缺陷，外因素 红细胞内缺陷，外因素 获得性多见 遗传性多见 红细胞主要破坏场所 血管内 单核-吞噬细胞系统 病程 急性多见 常为慢性，急性加重 贫血、黄疸 常见 常见 肝、脾大 少见 常见 红细胞形态学改变 少见 常见 红细胞脆性改变 变化小 多有改变 血红蛋白血症 常>100 mg /L 轻度增高 血红蛋白尿 常见 无或轻度 尿含铁血黄素 慢性可见 一般阴性 骨髓再障危象 少见 急性溶血加重时可见 LDH 增高 轻度增高 3．查找溶血原因，明确诊断 依据病史找线索，注意病人的年龄、种族、职业、病史、饮食、药物史、家族遗传史、婚姻史、生育史等。

体检中应注意贫血的程度、黄疸及肝脾的大小。病人血、尿和粪便常规检测，尤其是末梢血中红细胞形态改变更不能忽视。溶血性贫血的实验诊断过程中还要紧密结合本地区常见病、多发病，结合其临床资料有的放矢地选择筛选试验和确诊试验，不同类型溶血性贫血实验室检查，见表2-4。

表2-4 不同类型溶血性贫血试验选择 主要溶血疑及的溶血性贫血 筛选/排除试验 确诊试验 部位 疾病名称

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血管外

遗传性球性红细胞增多症 遗传性椭圆性红细胞增多症 遗传性口性红细胞增多症

红细胞形态检查 渗透脆性试验 酸化甘油溶血试验 自身溶血试验

红细胞腺苷三磷酸活性Coombs试验

高渗冷溶血试验 膜蛋白电泳分析 膜脂质分析 膜蛋白基因分析 家系调查

高铁血红蛋白还原试验 红细胞G6PD活性测定 G6PD荧光斑点试验 基因分析 硝基四氮唑蓝试验 Heinz小体生成试验 红细胞形态检查 PK活性定量测定 PK荧光斑点试验 中间代谢产物测定

珠蛋白生成障碍性贫血 红细胞形态检查 红细胞镰变试验

血红蛋白病 红细胞包涵体试验 血红蛋白电泳

异丙醇沉淀试验 珠蛋白肽链分析 热变性试验 基因分析 Heinz小体生成试验 吸收光谱测定

温抗体型自身免疫性溶贫 红细胞形态检查 Coombs试验

冷凝集素综合征 红细胞形态检查 冷凝集素试验 Coombs试验 药物致免疫性溶血性贫血 红细胞形态检查 加药后IAGT （半抗原型、自身免疫型） Coombs试验 新生儿同种免疫性溶血症 红细胞形态检查 Coombs试验（孕妇产前免 血型鉴定 疫性抗体检查） 迟发性溶血性输血反应 红细胞形态检查 Coombs试验

进一步的血型鉴定 凝聚胺试验

血管内 PNH Rous试验 Ham试验

尿隐血试验 蛇毒溶血因子试验 蔗糖溶血试验 补体敏感性试验

蚕豆病 高铁血红蛋白还原试验 红细胞G6PD活性测定

G6PD荧光斑点试验 基因分析 硝基四氮唑蓝试验 Heinz小体生成试验

阵发性冷性血红蛋白尿症 Rous试验 冷热溶血试验

Coombs试验

药物致免疫性溶血性贫血（奎Coombs试验 IAGT及加药后的IAGT

尼丁型） 急发性溶血性输血反应 Coombs试验 血型鉴定 交叉配血试验

微血管病性溶血性贫血 红细胞形态检查 止血与血栓实验室检查及

血小板计数 其它相关检查

三、常见溶血性贫血的检测诊断

（一）遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis, HS）

是一种红细胞膜蛋白基因异常所致的遗传性溶血病，红细胞呈球形，变形性和柔韧性减低，大量滞留在脾索内，发生血管外溶血，表现为贫血、黄疸和脾肿大。 检验诊断项目

1．红细胞呈球形。

2．红细胞渗透脆性试验：阳性，还可见于自身免疫性溶血性贫血（AIHA）所致继发性红细胞球形化，故仅作为筛选试验。 3．酸化甘油溶血试验：AGLT50明显缩短（25秒～150秒）。对于诊断HS具有很高的灵敏度及特异性。 4．高渗冷溶血试验：溶血率明显增加。

5.需与AIHA鉴别，后者无家族史，Coombs试验阳性。 6．有条件者最好进行膜结构分析或基因诊断。

（二）阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）

是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起的溶血病。其红细胞对自身补体（C3）敏感性增高，易遭补体攻击，溶解而引起血管内溶血。 临床表现为与睡眠有关的间歇溶血发作，以血红蛋白尿为主要特征，多为慢性血管内溶血。在PNH病人中约有20%与再生障碍性贫血（再障）相互转化，常称再障-阵发性睡眠性血红蛋白尿（AA-PNH）综合征。 检验诊断项目

1．尿隐血试验、尿含铁血黄素试验（Rous test）：阳性。为重要的筛检指标。 2．蔗糖水溶血试验：本试验敏感度高，特异性差，仅能作为PNH的过筛试验。 3．酸化血清溶血试验：又称Ham试验，该试验为本病的特异性确诊试验。

4．其他：蛇毒因子溶血试验敏感性比Ham试验强，特异性亦较强。最敏感、最特意的检查是通过流式细胞仪检测红细胞和粒细胞CD55、CD59表达的降低程度。

（三）免疫性溶血性贫血（immune hemolytic anemia）

是由抗体参与的溶血性贫血。这类免疫反应是由于红细胞抗原，或与外来的抗原（如药物等）相结合，在相应抗体（IgG或IgM）作用下，或激活补体的参与，导致红细胞凝集或破坏而发生溶血；膜表面结合了抗体或补体的红细胞，也可在脾或肝脏内的单核-吞噬细胞的吞噬作用下而被破坏。

依据病因不同，可将免疫性溶贫分三类：①自身免疫性溶血性贫血：由于抗体免疫调节功能紊乱，产生自身抗体，结合于红细胞表面，被单核-吞噬细胞清除破坏，抗人球蛋白试验阳性，如温抗体型自身免疫性溶血性贫血、冷凝集素综合征（冷凝集素试验阳性）、阵发性冷性血红蛋白尿症（冷热溶血试验阳性）；② 同种免疫性溶血性贫血：针对患者红细胞的抗体是从他人转移给患者体内而发生的溶血，例如新生儿溶血和血型不合输血；③药物免疫性溶血性贫血：药物或其代谢产物导致抗体参与的溶血病，包括自身免疫型、免疫复合型和半抗原细胞型。直接抗人球蛋白试验（DAT）阳性，间接（IAT）阳性或阴性，加药的IAT均阳性。 新生儿同种免疫溶血病：多由母婴血型不合所致（ABO或Rh血型系统）。诊断程序：(1)先检查父、母及新生儿的血型。（2）Coombs试验，

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G6PD-CNSHA（先天性非球形

红细胞性溶血性贫血）

丙酮酸激酶缺乏症

新生儿直接阳性；母亲间接阳性。（3）若由ABO血型不和引起，还需做不完全抗体效价滴定，抗A >1:64或抗B>1:128即有诊断价值。 （四）红细胞葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺陷症（glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency）

G6PD是红细胞糖代谢磷酸戊糖旁路中的一个关键酶。当G6PD缺乏时，NADPH生成减少，在摄入氧化药物或感染等氧化损伤加重时，血红蛋白氧化损伤的结果，导致高铁血红蛋白及包涵体形成，红细胞氧化损伤表现为膜脂质和膜蛋白巯基的氧化，红细胞膜的流动性和变形性减弱，在脾脏内被扣留吞噬，引起血管外溶血。常因感染、进食蚕豆、服用氧化性药物诱发急性血管内溶血 常用的筛选试验有：

1．高铁血红蛋白试验 还原率减低，本试验简单易行，但敏感性、特异性均较差。 2．G6PD荧光斑点试验 用于筛查G6PD缺乏的方法，具有较好的敏感性和特异性。 3．变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验阳性，本法特异性亦较差 确诊试验为红细胞G6PD活性测定及酶活性定量测定。 （五）血红蛋白病（hemoglobinopathy）

是由于遗传基因缺陷使珠蛋白肽链（α、β、γ、δ）的结构异常或合成肽链速率的改变，而引起血红蛋白功能异常所致的疾病。包括异常血红蛋白病和珠蛋白生成障碍性贫血。 1．异常血红蛋白病

珠蛋白肽链结构异常性疾病。珠蛋白肽链中单个氨基酸或多个氨基酸被替代、缺失、插入、肽链延长、肽链融合等。

Hb电泳可发现异常血红蛋白区带，异丙醇沉淀试验、热变性试验和变性珠蛋白小体检测均呈阳性，但以上试验易出现假阳性，需做正常对照。 2．珠蛋白生成障碍性贫血

由于遗传的珠蛋白基因缺失，使血红蛋白中一种或一种以上珠蛋白链合成缺如或不足所致的贫血。 α珠蛋白链缺乏者称α珠蛋白生成障碍性贫血，β珠蛋白链缺乏者称β珠蛋白生成障碍性贫血。

临床分为轻型、中间型、重型，可见不同程度的慢性贫血伴黄疸、肝脾肿大。实验室检查可见红细胞大小不均，异形、靶形红细胞易见。 （1）α珠蛋白生成障碍性贫血 重型可见血红蛋白H病（β4）、血红蛋白 Barts病（γ4）又称胎儿水肿综合征。Hb电泳出现HbH及 HbBart′s 带，红细胞包涵体试验含包涵体细胞增加，热不稳定试验和异丙醇试验均阳性。 （2）β珠蛋白生成障碍性贫血 HbA2（α2δ2）增高，HbF(α2γ2)增加。 对血红蛋白病可做进一步的检查，如珠蛋白肽链一级结构分析，珠蛋白比率分析，基因探针及限制性内切酶图谱法，或多聚酶链反应（PCR）；特异性寡核苷酸杂交法等进行基因分析，可进一步作基因诊断，以查出基因突变的类型。 【练习题】 【参考答案】 一、名词解释 1.溶血性贫血：各种原因导致红细胞寿命缩短（15～20天）或破坏加速，超过了骨髓造血的代偿能力时而表现的一组贫血称为溶血性贫血。 2.Rous试验：又称尿含铁血黄素试验，是利用普鲁氏蓝反应针对尿沉渣中的含铁血黄素及其细胞而进行的染色检查。慢性血管内溶血尤其是阵发性睡眠性血红蛋白尿病人该反应可查到阳性结果。 二、简答

1.为何AIHA病人溶血既可发生于血管内又可发生于血管外？

答：自身免疫性溶血性贫血是一组免疫系统异常的溶血性贫血，有温抗体型、冷抗体型及药物型等多种类型。如红细胞上吸附有冷抗体，则可直接激活补体而发生血管内溶血；若为温抗体，则红细胞流经单核-巨噬细胞系统时，其吸附的抗体Fc端被识别而发生血管外溶血；即使红细胞未能被一次性破坏，但所发生的继发性球形化改变仍可使其再次流经脾脏时而被破坏掉。因此，AIHA既可发生于血管内又可发生于血管外。

2.Coombs试验的原理及临床意义。

Coombs试验又称抗人球蛋白试验，其反应原理是：

(1)抗人球蛋白血清中含有抗免疫球蛋白（多为IgG）及抗补体的抗体，多为IgM型。 (2)当抗人球蛋白血清与受检者红细胞在37℃ 直接作用时，如红细胞表面确实吸附有免疫性抗体IgG，则可与抗IgG的IgM结合发生肉眼可见的凝集反应，是为Coombs试验直接阳性，表示红细胞已被致敏。

(3)如果用受检者血清处理同血型正常人的红细胞后，再将该红细胞与抗人球蛋白血清相作用而发生肉眼凝集，表明正常人的红细胞上吸附了病人血清中的不完全抗体，是为间接反应阳性。 临床意义：

(1)温抗体型AIHA，直接反应阳性，间接反应阴性；

(2)新生儿同种免疫溶血病，患儿直接反应阳性，间接反应阴性；

(3)由甲基多巴或青霉素类药物所致AIHA如为急性溶血则直接反应阴性而间接反应阳性，如为慢性则直接、间接均可阳性； (4)本试验阳性还可见于SLE、类风湿性关节炎、淋巴瘤及恶性肿瘤等。 3.PNH诊断最敏感的指标是什么？最可靠的指标是什么？

答：PNH的病因至今未明，概因某种原因刺激骨髓使之生成异常克隆而产生有膜缺陷的红细胞，该细胞对补体敏感，在低离子强度溶液或酸性环境中均可促使其激活补体而发生溶血。临床常用的体外试验中最敏感的方法是蔗糖水溶血试验，但其特异性差；最可靠的试验是酸溶血试验，特异性强。在Rous试验阳性的基础上进行筛查，提高诊断正确率。进行补体溶血敏感试验或用分子生物学方法检查GPI锚蛋白及PIG-A基因通常用于医学科研。

4.试述正常人血红蛋白的种类及其珠蛋白肽链组成，异常血红蛋白的种类及其珠蛋白肽链组成。 答：正常人血红蛋白绝大部分为HbA，其珠蛋白肽链组成为α2β2，其次为HbA2（α2δ2），含量最少的是HbF（α2γ2）。如后两种珠蛋白定量增加则为异常。由于珠蛋白肽链合成速度异常而产生的异常珠蛋白还有：HbH（β4）、Hbbarts（γ4）。由于珠蛋白分子结构异常而产生的异常珠蛋白有Hbs、HbE、HbC等。

5.哪两种溶血性贫血疾病可见球形红细胞增多，如何鉴别？答：HS及温抗体型AIHA病人的血涂片上均可看到球形红细胞，因而二者红细胞渗透脆性试验均为阳性，但还有以下差别① 前者Coombs试验直接、间接反应均为阴性，而后者根据不同原因所致溶贫可出现不同类型的阳性结果。② 前者多有家族史，而后者多无家族史。③ 高渗蔗糖冷溶血试验，HS阳性而AIHA为阴性结果。 6. 简述红细胞破坏后的代谢过程

答：衰老红细胞破坏后释放出的血红蛋白在单核-吞噬细胞系统内降解铁、珠蛋白和胆红素，释放出的铁进入全身铁代谢池供机体重新利用，珠蛋白肽链降解为氨基酸参与氨基酸代谢，胆色素则经肝代谢通过粪和尿排出。 五、病例分析 病例一

患者男性，17岁。主诉近一个月来稍感乏力、头晕，二个月前开始夜间时有腰疼，且尿色变暗，感冒和劳累后加重。查：面色白，伴轻微黄染，眼结膜轻度黄染。肝、脾轻度肿大。

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血液检查：RBC3.3×10/L、Hb75g/L、WBC 10×10/L、BPC 108×10/L、Ret 6.5% 。 白细胞分类大致正常，血片中红细胞以小细胞低色素为主，可见嗜多色性红细胞和有核红细胞。

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因血片中红细胞形态以小细胞低色素为主，用铁剂治疗，但无效，反而贫血加重。红细胞和血红蛋白分别降至：RBC2.8×10/L ，Hb 62g/L。 1．根据以上资料，你初步怀疑该患者患有何种疾病？ 2．试列出所需的筛选试验及预期结果？

3．列出确诊试验，其中最敏感、最有价值的实验项目有哪些？

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4．请写出该病的发病机制。

答：1．临床表现贫血、黄疸、肝、脾肿大、网织红细胞增高提示溶血性贫血，可疑血红蛋白尿，应考虑PNH。

2． 确定溶血性贫血和血红蛋白尿的检查：间接胆红素测定增高、Rous试验阳性、尿潜血试验阳性、血清结合珠蛋白降低。

3．蔗糖水溶血试验，敏感度高，但特异性差，仅能作为PNH的过筛试验。酸化血清溶血试验，又称Ham试验。为本病的特异性确诊试验。蛇毒因子溶血试验敏感性比Ham试验强，特异性亦较强。最敏感、最特意的检查是通过流式细胞仪检测红细胞和粒细胞CD55、CD59表达的降低程度。

4．本病是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起的溶血病。其红细胞对自身补体（C3）敏感性增高，易遭补体攻击、溶解而引起血管内溶血，以血红蛋白尿为主要特征。 病例二

女，4岁。面色苍白40余天,近日巩膜轻度黄染,食欲差,有时恶心。 体检:面色发黄,巩膜轻度黄染,心肺正常,肝肋下1cm,脾肋下4cm,质硬。 实验室及其它检查：

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1.血象 Hb90g/L, WBC 12.0×10/L,BPC 155×10/L, 网织红细胞8.0%, DC: 分叶核细胞78%, 淋巴细胞22%。血片中红细胞形态大部分为球形。

2.其它检查：总胆红素157μmol/L，直接胆红素10.6μmol/L ，肝功能正常。酸化甘油溶血试验：AGLT50 45s。 写出本病的诊断程序。

答：1．贫血、黄疸、网织红细胞增高、间接胆红素增高可诊断溶血性贫血。 2．明显肝、脾肿大，溶血部位在血管外。

3．红细胞形态大部分为球形应考虑遗传性球形红细胞增多症，做酸化甘油溶血试验AGLT50明显缩短，诊断该病。 4．本病为常染色体显性遗传，可做家系调查。 5．应与自身免疫性溶血性贫血鉴别 病例三

王建刚,男，20岁。乏力、无食欲、面黄数日就诊，数日前自觉感冒， 于当地按感冒治疗，用安痛定、柴胡各注射一针，乏力更明显。出现面部及巩膜黄染，就诊。

体检：贫血貌，巩膜黄染，心肺征(-)，肝未及，脾肋下四指。 实验室及其他检查

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1．血象：Hb 104g/L，WBC 7.9×10/L 分类:中性杆状核细胞5％, 分叶核细胞45％, 单核细胞5％ ,淋巴细胞43％ , 嗜酸粒细胞1％,

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嗜碱粒细胞1％，BPC 158×10/L，网织红细胞9.5％。 2．红细胞形态无明显异常。

3．骨髓象特征：红系轻度增生。

4．细胞化学染色：铁染色:内铁偏高，外铁+。

5．尿常规检查: 尿呈深茶色，尿蛋白(-)，尿胆素(土)，尿胆原(土)，尿潜血(-)。

6．肝功能检查：正常，TBIL 137.7μmol/L，DBIL 13μmol/L， 尿含铁血黄素试验(+)，直接抗人球蛋白试验(-)，酸化甘油溶血试验AGLT50>290s， 糖水试验(-)，酸溶血试验(-)，高铁血红蛋白还原试验正常。 7.变性珠蛋白小体检查(煌焦油蓝沉淀法15分钟):可见变性珠蛋白小体

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其姐，王建军, 26岁，曾于99年以“脾亢”作脾切除，现一般情况良好，血象:Hb135g/L，WBC 9.0×10/L，BPC 936×10/L，网织红细胞4.2％，分类:中性分叶核细胞 63％，淋巴细胞 23％，单核细胞10％，嗜碱粒细胞 1％，嗜酸粒细胞 3％。血片红细胞形态: 可见明显靶形红细胞。变性珠蛋白小体检查:可见较多变性珠蛋白小体 简述诊断思路,以后应进一步的实验检查。

答：1．贫血、黄疸、网织红细胞增高、间接胆红素增高可诊断溶血性贫血。

2．明显脾肿大，溶血部位在血管外。尿含铁血黄素试验(+)又支持慢性血管内溶血。

3．从常见病开始考虑：直接抗人球蛋白试验(-)排除自身免疫性溶血性贫血。酸化甘油溶血试验AGLT50>290s排除遗传性球形红细胞增多症。糖水试验(-)，酸溶血试验(-)排除PNH。高铁血红蛋白还原试验正常排除G6PD缺陷。

变性珠蛋白小体检查(煌焦油蓝沉淀法15分钟):可见变性珠蛋白小体。结合其姐明显变性珠蛋白小体和靶形红细胞，考虑到的疾病有不稳定血红蛋白病、地中海贫血（地中海贫血发病有地区性）。 4．血红蛋白电泳、肽链分析有诊断价值。

第四节 骨髓细胞学检测 【学习要求】

1．掌握血液病的外周血、骨髓象特点和血液病诊断和鉴别诊断。 2．熟悉骨髓正常细胞形态和血液病异常细胞形态。 3．了解实验室检查手段和意义。 【内容精要】

一、骨髓细胞学检测的临床应用

骨髓细胞学检查常用临床指征为：①不明原因的发热、恶病质；②肝、脾、淋巴结肿大；③不名原因贫血；④周围血中出现幼稚细胞或难以归类的可疑细胞；⑤单项或多项血细胞增多或减少，难以明确诊断；⑥疑为血液寄生虫感染者诊断和鉴别诊断。通过骨髓细胞形态学检查和细胞化学染色分析可以①肯定诊断：如再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、白血病、多发性骨髓瘤、癌转移。②支持临床诊断：如缺铁性贫血、溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜。③提高病原体感染的诊断率。④排除诊断：对难于确诊或需鉴别诊断而无异常发现者，常需进一步作细胞化学检查、骨髓活组织检查或细胞染色体及基因检测。 二、标本采集与送检

骨髓穿刺部位一般为髂前或髂后上棘，必要时胸骨穿刺。骨髓活体组织检查，如果同时作穿刺术要避开活检取材部位。 三、骨髓检测申请单的填写

主要体征、病史和主要实验室检查记录必须详细填写，以备试验室人员参考。 四、检测内容与诊断意见

骨髓细胞学一般检查包括骨髓象及血象的细胞数量和质量的改变。常用项目有：铁染色，POX，NAP，α-NAE，PAS，AS-D NCE，ACP，SB。必要时需进一步作免疫细胞化学染色用于血液病诊断及分型。细胞遗传学的改变往往与预后有关。白血病的这些特异性染色体改变，基因重排及各种融合基因的形成，在病程中比较稳定，是可靠的分子标志。 五、常见血液病的骨髓象、血象改变 （一）贫血

1．缺铁性贫血 慢性失血是缺铁性贫血常见的病因，骨髓有核红细胞增生， 幼红细胞“核老浆幼” 。铁染色细胞外铁减少或消失，内铁明显减少。外周血成熟红细胞表现为小细胞低色素，可见靶形红细胞。

2．巨幼细胞贫血 叶酸或/和VB12的摄入不足或吸收障碍为临床常见病因，有核细胞呈“核幼浆老”，外周血成熟红细胞表现为大细胞正色素。

3．再生障碍性贫血 临床表现为感染、出血明显。骨髓有核细胞增生低下或极度低下，骨髓小粒呈空网架结构。 （二）白血病

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白血病（leukemia）是造血干细胞克隆性疾病，是一组高度异质性的恶性血液病，其特点为白血病细胞异常增生、分化成熟障碍，并伴有调亡减少 ，正常的造血功能受到抑制。临床出现不同程度的贫血、出血、感染和浸润等症状。 1．急性白血病 法（France）、美（American•）、英（British）协作组将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（ALL，L1-L3）和急性非淋巴细胞白血病（ANLL，M1-M7）。后经多次修改，增加M0，并将我国首次提出的亚急性粒细胞白血病列为原粒细胞部分分化型(M2b)。

表2-5 急性白血病FAB分型

分型 亚型 分型标准 ALL L1 以小细胞为主(直径≤1Zt～m)，大小较一致，核染质较粗，核仁小不清

AML

L2 L3 M0 M1 M2 M3

以大细胞为主(直径>12～m)，大小不一，核染质疏松，核仁较大，1至多个

以大细胞为主，大小一致，核染质细点状均匀，核仁1个或多个且明显。胞质嗜碱，深蓝色，有较多空泡

急性髓细胞白血病微分化型，原始细胞≥30％，无T、B淋巴系标记，至少表达一种髓系抗原，免疫细胞化学或电镜MPO阳性。

急性粒细胞白血病未成熟型，骨髓中原始粒细胞≥90％(NEC)。

急性粒细胞白血病部分成熟型，骨髓中原始粒细胞占30％～89％(NEC)，早幼粒细胞及以下阶段粒细胞>10％，单核细胞<20％。

急性早幼粒细胞白血病，骨髓中异常早幼粒细胞≥30％(NEC)，胞质内有大量密集甚至融合的粗大颗粒，常有成束的棒状小体(Auerbody)。M3v为变异型急性早幼粒细胞白血病，胞质内颗粒较小或无。

急性粒单核细胞白血病，骨髓及周围血中有粒系及单核细胞增生，骨髓中的原始细胞

9

≥30％，单核细胞为20％～80％，其余为粒细胞；外周血单核系细胞≥与X10／L；M4Eo为伴嗜酸粒细胞增多的急性粒单核细胞白血病，除M4特征外，骨髓中异常嗜酸粒细胞增多，常≥5％(NEC)。

急性单核细胞白血病，依据分化成熟程度分为二型：原始单核细胞型，骨髓原单核细胞≥80％(NEC)；单核细胞型，骨髓原单核细胞<80％(NEC)，其余为幼稚及成熟单核细胞等

M4

M5

急性红白血病，骨髓有核红细胞≥50％，骨髓原始细胞≥30％(NEC)或周围血原始细胞≥30％。

M7 急性巨核细胞白血病，骨髓原巨核细胞≥30％，电镜PPO阳性，血小板膜蛋白Ib、Ⅱb

／Ⅲa、Ⅲa或因子Ⅷ相关抗原(vWF)阳性。

注：原始细胞：指不包括原始红细胞及小巨核细胞。原始细胞包括I型和．Ⅱ，I，型为典型 2． 慢性白血病 慢性粒细胞白血病 最突出的体征是脾脏肿大，原始粒细胞(1型十Ⅱ型)低于10％，嗜碱性粒细胞可高达10％～20％，是慢粒特征之一。骨髓有核细胞增生极度活跃，粒细胞分类类同于周围血象，这是慢粒慢性期的特点。NAP阳性率及积分明显减低，甚至为0分。本病在细胞遗传学上有恒定的、特征性的Ph染色体及其分子标志BCR／ABL融合基因。病程发展为慢性期、加速期、急变期。MIC建议将CML分为5个亚型。慢性淋巴细胞白血病（CLL）：简称慢淋，慢性淋巴细胞白血病，临床表现均为脾大。大多数为B淋巴细胞（约占95%），MIC对慢性淋白血病的建议分型为T-cll（包括4个亚型）和B-cll（包括7个亚型）。

3．骨髓增生异常综合征 骨髓增生异常综合征是一组获得性的、造血功能严重紊乱的、造血干细胞克隆性疾病。这种异常的干细胞克隆以高凋亡及失调低效的方式分化成熟，导致终末血细胞数量减少、功能及形态异常，这一克隆最终可丧失成熟能力而演变成急性白血病。原发性MDS又分为5个亚型。骨髓象特点至少二系病态造血，骨髓组织病理检验多数病例骨髓造血组织过度增生，主要发现为不成熟粒细胞增多，并有未成熟前体细胞异常定位(abnormal localization of immature precursor，ALIP)。MIC对MDS也有分型建议。

4．骨髓增生性疾病 广义的骨髓增生性疾病包括骨髓增生性疾病、原发性血小板增多症、原发骨髓纤维化和慢性粒细胞白血病。

5．淋巴瘤 淋巴瘤(1ymphoma)是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，组织病理学上将淋巴瘤分为霍奇金病(Hodgkin Disease，HD)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma，NHL)两大类。临床上以无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾常肿大，晚期有恶病质、发热及贫血 。霍奇金病的组织学诊断必须发现R—S细胞(Reed—SternbergCell)。非霍奇金淋巴瘤是较霍奇金淋巴瘤更常见的一种淋巴系统恶性增殖性疾病。 临床上病发于肠系膜的大淋巴细胞型淋巴瘤与恶性组织细胞易相混淆。

6．浆细胞病 浆细胞病(plasma cell disorders)是由单克隆浆细胞增生引起的恶性肿瘤或有可能发展成为恶性肿瘤的一组疾病。包括原发性浆细胞白血病、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症如果细胞分泌的球蛋白可使成熟红细胞呈缗钱状排列，临床表现为高粘滞血症。 【练习题】 【参考答案】 一、名词解释：

白血病：白血病是造血干细胞克隆性疾病，是一组高度异质性的恶性血液病，其特点为白血病细胞异常增生、分化成熟障碍，并伴有调亡减少 ，正常的造血功能受到抑制。临床出现不同程度的贫血、出血、感染和浸润等症状

非白血性白血病：临床表现和骨髓诊断符合白血病的特点，而周围血分类没有幼稚细胞，称为“非白血性白血病”。

白细胞裂孔：某一（或几个）系统细胞恶性增生，以原始、幼稚阶段细胞增生为主，其它系统细胞增生受抑制。因分化成熟障碍而表现为 “白细胞裂孔” 现象

骨髓增生异常综合征：是一组获得性的、造血功能严重紊乱的、造血干细胞克隆性疾病。这种异常的干细胞克隆以高凋亡及失调低效的方式分化成熟，导致终末血细胞数量减少、功能及形态异常，这一克隆最终可丧失成熟能力而演变成急性白血病。

淋巴瘤：是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤， 组织病理学上将淋巴瘤分为霍奇金病(Hodgkin Disease，HD)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma，NHL)两大类。 四、简答题：

1．哪些病需要骨髓检查？

①不明原因的发热、恶病质；②肝、脾、淋巴结肿大；③不名原因贫血；④周围血中出现幼稚细胞或难以归类的可疑细胞；⑤单项或多项血细胞增多或减少，难以明确诊断；⑥疑为血液寄生虫者 2．哪些病可以通过骨髓涂片作肯定性诊断 ？

再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、白血病、多发性骨髓瘤、癌转移等 3．再生障碍性贫血骨髓象特点？

骨髓有核细胞增生低下或极度低下，粒、红、巨核细胞三系明显减少，非造血细胞比例增加，骨髓小粒呈空网架结构。 4．临床如何鉴别大淋巴细胞型淋巴瘤与恶性组织细胞？

临床上病发于肠系膜的大淋巴细胞型淋巴瘤与恶性组织细胞易相混淆。恶性组织细胞病起病急骤，以高热、全身性组织器官进行性衰竭为

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M6

主要特征，并侵润肝、脾和淋巴结。贫血、全血细胞减少、出血、黄疸。 细胞表达：MAC387，CDl3，CDl4，CD64，CD68。非霍奇金大淋巴细胞瘤 ，临床表现首先为淋巴结肿大，继而侵润肝、脾及全身组织器官，而表现高热、全身性组织器官进行性衰竭，贫血全血细胞减少、出血、黄疸。淋巴瘤细胞最突出的免疫表型特征是Ki-1(CD30)抗原阳性。 五、病例分析：

1．女，45岁。主诉头晕，乏力，心慌2个月，无发热，无腰痛，月经量多，有血块，经期持续较长。尿常规：未见异常妇科检查 诊患有子宫肌瘤。体检：贫血貌，皮肤粘膜无出血，肝脾淋巴结未及，心率100次/分，律整。

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实验室检查： RBC 3.0×10/L, Hb 66g/L, Hct 0.25, WBC 5.4×10/L, BPC 316×10/L。 红细胞形态以小细胞低色素为主。骨髓象特征：骨髓有核红细胞增生，粒／红比值减低，幼红细胞“核老浆幼”，胞质蓝染不整齐。铁染色： 外周血成熟红细胞表现为小细胞低色素，可见靶形红细胞。 答：（1）该病人初步诊断为何病？

（2）如需确诊，需做什么检查？可能的结果？

（1） 缺铁性贫血（2） 铁染色 细胞外铁、内铁减少

2．男，37岁。近两个月来乏力,面色苍白,精神差, 一直在其它医院以消化系统疾病（胃炎﹑肠炎）治疗。重度贫血貌，无巩膜黄染,舌乳头轻度萎缩,舌面光滑,发红,舌痛 。 体检：心肺(-),肝脾淋巴结不大。双下肢对称性感觉麻木,腱反射减弱,精神抑郁。

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实验室检查：血象：Hb30g/L(两个月前125g/L), BPC 120×10/L, WBC6.5×10/L, DC: 中性分叶核细胞60% ,淋巴细胞37%, 单核细胞3%,中性分叶核粒细胞5叶以上占5%,红细胞明显大小不等, 可见一定数量的正色素大细胞。骨髓象特征：骨髓红系、粒系及巨核细胞系三系细胞巨幼形态改变，有核细胞呈“核幼浆老” ，红系形态改变尤为明显 （1）该病人初步诊断为何病？

（2）为什么有消化系统和神经系统的症状？ （3）PAS 染色幼红细胞可能的结果？ 答：（1）巨幼细胞贫血（2）叶酸或VB12的缺陷影响消化道上皮细胞和神经细胞的代谢及功能。（3） 阴性或部分弥散阳性

3．女，14岁。发热、乏力,一月前颌下淋巴结肿大,双下肢、髂骨,关节疼痛。约20天前皮肤出现淤点,牙龈出血。面色苍白,近一周加重入院。体检：贫血貌，四肢背部有散在出血点,牙龈出血。颌下,颈部,腋下可触及多个淋巴结,约0.5cm ，无粘连无压痛。肝肋下2cm, 脾肋下3cm,胸骨压痛。心尖处可闻及Ⅱ级收缩期杂音,心率120次/分,体温38℃。胸部 X 线检查: 上纵膈影增宽,略呈分叶状。

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实验室检查 血象: 血常规Hb 52g/L,WBC 83×10/L，分类:幼稚细胞60%淋巴细胞25%,中性分叶核粒细胞15%。BPC 32×10/L。骨髓象特征:原始幼稚细胞形态细胞90%，中幼红细胞4%，成熟淋巴细胞5%，分叶核粒细胞1%。细胞化学染色: 原始幼稚细胞:POX 阴性；PAS 颗粒状阳性细胞占42%；酸性磷酸酶 颗粒状阳性细胞47%。 （1）该病人初步诊断为何病？

（2）为什么常有关节和脑膜侵润？ 答：（1） ALL（2） 除了血液循环外，淋巴细胞的淋巴微循环增加了关节和脑膜侵润的机会。

4．女, 23岁。•发热,乏力，齿龈出血,皮肤出血，2周就诊。7岁始患牛皮癣,一直服用银屑片等药物。体检：贫血貌,•体温38.2℃，双下肢及前胸后背见多处瘀斑，胸骨压痛明显，浅表淋巴结未触及，肝肋下可触及,脾未触及。

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实验室检查：血象: Hb 65.5g/L,RBC1.89×10/L，WBC 2.1×10/L，分类：中性分叶核粒细胞18%，淋巴细胞82%，全片偶见幼稚细胞。

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BPC 13×10/L。骨髓象特征:早幼粒形态细胞80%，分叶核粒细胞10%，中幼红细胞5%，成熟淋巴细胞5%。细胞化学染色 : 幼稚细胞:POX 强阳性；α-NAE 阳性,不被NaF抑制。 （1）该病人初步诊断为何病？

（2）为什么牛皮癣患者在发病或治疗过程中容易并发此病？ （3）目前那种化疗药物对此型白血病有独特的疗效？ 答：（1） ANLL-M3（2） 牛皮癣与M3有基因相关性（3） 维甲酸

5． 女,35岁，农民。主诉左腹部肿块伴乏力消瘦半年,肿块逐渐增大。体检：轻度贫血貌,皮肤无出血,浅表淋巴结不大,胸骨压痛明显,心肺(-),腹软,肝肋下5cm,脾大达脐下,质硬。

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实验室检查：血象: Hb 107g/L,RBC 3.2×10/L,WBC:539×10/L,分类:早幼粒2%，中性中幼粒10 %,中性晚幼粒10%,中性杆状核粒细胞20%,中性分叶核粒细胞49%,嗜酸粒细胞2%,嗜碱粒细胞5%，淋巴细胞10,•单核细胞2%,分类100个白细胞可见2个有核红细胞，BPC1000

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×10/L。骨髓象特征：增生极度活跃，分类结果类同血象。NAP阳性率2%，积分2分。骨髓活检:骨髓小粱排列紊乱,小梁间纤维组织明显增生。

（1） 该病人初步诊断为何病？

（2）MIC最新研究认为CML包括那几型? （3）如何与粒细胞类白血病相鉴别? 答：（1） 慢粒（2） MIC建议将CML 分为5个亚型， ①慢性粒细胞白血病 ②不典型CML(aCML) ③慢性中性粒细胞白血病 ④慢型粒-单

核细胞白血病 ⑤幼年型慢型粒细白血病 （3） 粒细胞类白血病反应NAP染色积分增加，慢粒NAP染色积分减少，甚至为0。 第五节 血型检验与输血 【学习要求】

1．掌握ABO血型鉴定和交叉配血试验及其意义。 2．熟悉Rh系统检测及临床意义。

3．了解其它细胞血型、血液成分及其输注适应症和不良反应。 【内容精要】 一、血型检验

血型是以抗原形式表现出来的遗传性状。各种血液成分（红细胞、白细胞、血小板及某些血浆蛋白）在个体之间也都表现出抗原差异，都属于血型研究的范围。 （一）红细胞的抗原及抗体

继ABO血型发现之后，又发现不少血型，分为若干系统。所谓血型系统，是指在遗传上有关的一些抗原。如ABO、Rh、Lewis、P、MN、Kell等血型系统。 1．ABO血型系统

（1）ABO血型鉴定 ABO血型抗体能在生理盐水中与相应的红细胞抗原结合而发生凝集反应。常规的方法包括正向定型与反向定型，要求两种试验同时进行，以防差错！只有被检者红细胞上的抗原鉴定和血清中的抗体鉴定所得结果完全相符时，才能肯定血型类别。如表2-6所示。

表2-6 红细胞ABO血型的常规鉴定

正向定型 反向定型 结果 抗A血清 抗B血清 抗AB血清（O型血清） A细胞 B细胞 O细胞 判读 – – – + + – O型 + – + – + – A型 – + + + – – B型 + + + – – – AB型 注，+表示凝集–表示不凝集 亚型红细胞的抗原性较弱，易造成定型错误。如抗A血清效价低时，可将A2或A2B红细胞误定为O型或B型。Ax与抗A（B型）血清

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几乎不发生反应，易误定为O型，但与抗AB（O型）血清可以发生凝集，可能是因为抗A的效价不同所致。所以加用O型血清和反向定型，可避免此类错误。同时，加用O型红细胞还可检出被检者的血清中是否含有与ABO血型系统无关的红细胞异常抗体，如冷凝集素或自身抗体。当需要区分A1和A2时，需用抗A1抗体。

（2）交叉配血试验 输血前必须进行交叉配血试验，其目的是检查受血者与供血者是否存在血型抗原与抗体不合的情况、从而避免严重的输血性溶血反应。其做法是使供血者红细胞与受血者血清反应和受血者红细胞与供血者血清反应，观察两者是否出现红细胞凝集反应，由于配血试验主要是检查受血者血清中有无破坏供血者红细胞的抗体，故前者称为主侧，后者称为次侧，两者合称为交叉配血。一般而言，对无输血史的男性患者只需作盐水凝集试验。但对有输血史者，或曾经生育过的女性，特别是小孩有新生儿黄疸史的母亲，还应当用不完全抗体配血试验，以防止因不完全抗体引起的溶血性输血反应。一次接受大量输血（10~20个献血者），则献血者之间亦应进行交叉配血试验。

（3）ABO血型检测的临床意义

1）输血 输血前必须准确鉴定供血者与受血者的血型，选择同型的血液，进行交叉配血完全相合时才能输血。

2）新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn, HDN)是指发生在新生儿时期，以溶血为主要损害的一种被动免疫性疾病。主要原因为母、婴血型不合。母亲的IgG类抗体通过胎盘进人胎儿体内，与胎儿红细胞结合，从而使致敏的红细胞在分娩前后破坏加速、发生溶血。在我国最多见的是ABO系统引起的HDN，其次为Rh系统引起的HDN。

3）器官移植 ABO抗原是一种强移植抗原。受者与供者必须ABO血型相符才能移植，血型不符极易引起急性排斥反应，导致移植失败。 4）其他 ABO血型检查还可用于亲缘鉴定、法医学鉴定以及与某些疾病相关性的调查等。 2．Rh血型系统

（1）Rh系统的抗原 Rh抗原主要有C、 c、D、E和e等5种，以D的抗原性最强，通常称含D抗原的红细胞为Rh阳性，不含D抗原的红细胞为Rh阴性。据调查，我国汉族人中Rh阴性率小于1%。

（2）Rh系统的抗体 主要是由Rh血型不合输血或通过妊娠产生，也有5种、即抗D、抗E、抗C、抗c、抗e，这些抗体均为IgG，系不完全抗体，不能在盐水介质中与红细胞发生凝集。鉴定Rh血型，常采用低离子强度盐水试验、酶介质法、抗人球蛋白法、聚凝胺法等。 （3）Rh系统检测的临床意义

1）Rh血型系统所致的溶血性输血反应 正常人血清中一般不存在天然Rh抗体，故在第一次输血时，往往不会发生Rh血型不合。Rh阴性的受血者接受了Rh阳性血液输入后便可产生免疫性Rh抗体，如再次接受Rh阳性血液，即出现溶血性输血反应。如果将含Rh抗体的血液输给另外一个Rh阳性的人，也可以致敏受血者的红细胞而产生溶血。由于Rh抗体一般不结合补体，所以由Rh血型不合引起的溶血性输血反应是一种血管外溶血反应，以高胆红素血症为其特征。虽然99%以上中国人为Rh阳性，但现在由于各国的交流和治疗性输血机会的渐多，此抗体在临床发生的概率有所增加，所以在输血前应检查Rh血型，避免因有Rh获得性抗体而致免疫性溶血。

2）新生儿Rh溶血病 是母亲与胎儿的血型不合，典型的病例为胎儿之父为Rh阳性(DD或Dd),母为Rh阴性(dd),胎儿为Rh阳性(Dd)。胎儿的红细胞如果经过受损伤的胎盘进入母体，刺激母体产生免疫性抗Rh抗体，此抗体可以通过胎盘进入胎儿血液循环、与胎儿红细胞表面的Rh抗原结合，即可引起胎儿红细胞破坏而造成溶血。第一胎因产生的Rh抗体很少，故极少发生溶血。但第二次妊娠后，再次受到抗原的刺激，产生的抗体增多而常引起新生儿溶血病。若孕妇曾有输Rh阳性血液史或第一胎妊娠前曾有流产史，则第一胎也可发病。 （二）其它细胞抗原和抗体

人类白细胞抗原（HLA）系统 HLA抗体多由输血、妊娠或器官移植等过程产生。在器官移植时，HLA配型对提高移植物存活率上非常重要。另外HLA-B27是强直性脊柱炎的诊断指标。 二、成分输血

临床常用的血液成分有红细胞成分、粒细胞和单个核细胞制品、血小板制品、血浆及血浆蛋白制品。需注意其输注适应症和不良反应。 在临床输血前一定要严格遵守操作规程进行交叉配血。现在－般实验室只做ABO系统的交叉配血。其实，为避免较多的由白细胞、血小板抗原-抗体引起的反应，还应开展Rh系统、白细胞(HLA系统)和血小板抗原系统的交叉配血。人员素质在安全输血方面也是至关重要的。因此，安全性输血取决于：①血液和血液制品的质量。②输血前规范的实验项目检查。③人员素质。 【练习题】 【参考答案】 一、名词解释

1．血型系统：由若干个相互关联的抗原抗体组成的血型体系。

２．受血者血清加供血者红细胞悬液相配的一管为主侧；供血者血清加受血者红细胞悬液相配的一管为次侧；两者合称为交叉配血。 第三章 出血、血栓与止血检查 【学习要求】

1．掌握出血、血栓与止血检查常用筛选实验的临床意义，并能进行简单的临床病例分析。

2．熟悉正常的止凝血机制、出血、血栓与止血检查项目的选择及临床应用、标本采集与送检的注意事项。 3．了解出血、血栓与止血检查的新进展。 【内容精要】

血液在血管内正常流动，既不发生出血也不形成血栓，主要依赖以下几个方面的因素：①血管壁完整、功能正常，内皮细胞兼具促凝及抗栓作用；②血小板数量、功能正常，维持血管内皮完整性及有效止血；③完善的凝血系统-抗凝血系统；④正常的纤维蛋白溶解-纤溶抑制机制；⑤良好的血液的流动状态。上述因素在体内保持动态平衡。一旦平衡被破坏，将表现为出血、血栓形成，或使机体处于血栓前状态。 一、本章介绍的检验内容临床应用价值为：

1．手术前的常规检验项目：我国卫生部临床检验中心规定的手术前检查项目有：血小板计数（Plt）、活化部分凝血活酶时间（APTT）测定、血浆凝血酶原时间（PT）。

2．出血及血栓性疾病的检验诊断筛选试验 3．临床抗凝或溶栓治疗的安全用药监测。 二、标本的采集与送检

通常采用109mmol／L枸橼酸钠抗凝剂，采血时止血带不可束缚太紧，并且不应超过1min，采血顺利，应“一针见血”。取血速度要慢且均匀，应避免溶血、组织液混入或产生气泡。尽快分离血浆并测定。 第一节 基础理论 一、止血机制

生理止血由受损的血管与血小板相互作用共同完成。主要过程为：

1．在交感神经兴奋使血管收缩的基础上，血管内皮细胞也释放生物活性物质参与止血。其中①内皮素使血管收缩；②PAF激活血小板；③vWF介导血小板发生粘附。

2．活化的血小板表达GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ和GPⅡb-Ⅲa，发生黏附（vWF介导）、聚集（纤维蛋白原介导）、释放反应，形成血小板血栓，完成一期止血。同时血小板释放的血栓烷A2(TXA2)和5-羟色胺(5-HT)又作用于血管使之进一步收缩。

3．内皮细胞释放的组织因子激活外、内源凝血系统，暴露的胶原激活内源凝血系统，由血小板提供磷脂表面（PF3），使血液凝固，完成二期止血。此外血小板也释放凝血因子Ⅴ、凝血酶和纤维蛋白等参与凝血。 二、凝血机制 （一）凝血因子

1．至少有14个凝血因子，FⅠ-ⅩⅢ(VI因子实际上是 Ⅴa)、PK、HMWK。因子Ⅳ为Ca2+，其余均为蛋白质，除因子Ⅲ外，其余均存在于新鲜血浆中，统称血浆凝血蛋白。

2．依赖VK的凝血因子有Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，该4种因子在血浆中还容易被硫酸钡吸附。

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3．因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ和PK具有丝氨酸活性中心，又称丝氨酸蛋白酶。也是抗凝血酶Ⅲ及肝素作用的靶因子 4．凝血酶的作用：激活因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅺ、ⅩⅢ。

5．FⅩⅢ的作用：使可溶性纤维蛋白复合物成为稳定的纤维蛋白复合物。 6．凝血因子活化裂解的活化肽，成为血栓前状态的因子活化标志物。

7．FⅫ虽然不是体内凝血的重要因子，但对于凝血后期激活抗凝及纤溶系统具有重要意义。 8．因子Ⅴ、Ⅷ、HMWK及Ca2+为凝血辅因子，而且因子Ⅴ、Ⅷ最不稳定。 9．大部分因子都在肝脏合成，其中因子Ⅶ生物半寿期最短(6～8h)。 （二）凝血途径及凝血过程：有三条途径、分三个阶段完成

1．内源性凝血途径：参与的凝血因子有HMWK、PK、Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+。分固相激活和液相激活。 2．外源性凝血途径：参与的凝血因子有Ⅲ、Ⅶ、Ca2+。最先启动。 3．共同凝血途径：参与的凝血因子有Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、Ca2+、ⅩⅢ。

4．内、外源性凝血途径的界限是根据实验室检查划分的，新的研究已经证明，在体内的生理凝血过程中，内源性凝血途径很大程度上依赖FⅦa-TF对因子Ⅸ的活化,以及更大层面上由最终形成的凝血酶对因子Ⅺ的活化。

5．需要说明的是：①在整个凝血过程中首先生成的少量凝血酶，可反馈激活FⅤ、Ⅶ、Ⅷ和Ⅺ，促使凝血过程呈逐级放大效应；②各因子被激活后都释放了各自的肽段，如：凝血酶原片断1+2（F1+2）、纤维蛋白肽A(FPA)／纤维蛋白肽B(FPB)；FⅨ1-35肽；FⅩ1-52肽等，被称为因子活化的标志物；③机体在止、凝血的过程中，也不同程度地同时启动和激活了抗凝、纤溶系统，使凝血块在血管修复后逐渐溶解，血管再通。 三、抗凝系统

（一）细胞抗凝系统

1．单核-巨噬细胞系统 吞噬和清除进入血循环的TF、凝血酶、纤维蛋白（原）降解产物。 2．肝细胞 摄取和灭活被激活的凝血因子。

3．血管内皮细胞 其作用机制为：①释放血管扩张剂及血小板活化抑制剂：如PGI2、NO、内皮细胞衍生松弛因子等；②释放抗凝血物质：如粘多糖类、ATⅢ、血栓调节蛋白（TM）等；③释放纤溶激活物：如t-PA、u-PA等。 （二）体液抗凝

1．内源性凝血的抗凝体系

（1）丝氨酸蛋白酶抑制因子：包括①抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）；②补体C1抑制因子（C1INH）；③α2巨球蛋白；④α1抗胰蛋白酶；⑤α2纤溶酶抑制物；⑥肝素辅因子Ⅱ。主要控制因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ和PK等因子的丝氨酸活性中心而起抗凝作用。

（2）蛋白C抗凝系统：由PC、PS、TM（血栓调节蛋白）及活化蛋白C抑制物（APCI）组成。其中PC、PS同为VK依赖蛋白。通过下列途径达到抗凝作用 ：

APCI 内皮细胞 Ca2+ （-） Ca2+ 抑制 Va Ⅷa活性

PC APC 抑制PAI，间接激活纤溶，增强t-PA （+） PS 抑制Ⅱ、Ⅱa、Va 、Ⅹa与BPC膜磷脂结合 凝血酶-TM 促进AT-Ⅲ与凝血酶结合

图3-1 蛋白C的活化机制及抗凝作用 2．外源性凝血的抑制因子 主要为组织因子途径抑制因子（TFPI），由内皮细胞产生，存在于血清中，抑制外源性凝血途径的起始反应。 四、纤溶系统及其抑制物

凝血生成的纤维蛋白被溶解，称为纤维蛋白溶解简称纤溶。在血液循环中发生的纤溶称为液相纤溶，在纤维蛋白中发生的纤溶称为固相纤溶。

（一）纤溶系统的组成

纤溶系统由以下成分组成：①纤溶酶原激活物：包括组织纤溶酶原激活物（t-PA）、尿激酶样纤溶酶原激活物（u-PA）；②纤溶酶原和纤溶酶；③纤溶抑制物：包括纤溶酶原抑制物（PAI-1和PAI-2）和纤溶酶抑制物（AP、α1-ATα2-MG等）。 （二）纤溶机制 见图3-2。

α2抗纤溶酶 (-) fg X、Y、D、E+Bβ1-42+ABCH PLG PL（+） Fb X’Y’D’E’+Bβ15-42+ABC（+）

SFM X’Y’D’E’+D二聚体

FⅫ、K、t-PA、u-PA (-) PAI 图3-2 纤溶作用及纤维蛋白降解产物

第二节 出血、血栓与止血常用检查项目 一、血管壁和血小板检查 (一) 筛选试验

1．毛细血管抵抗力试验(CRT) 又称毛细血管脆性实验或束臂试验。

阳性见于：①血管壁结构和(或)功能缺陷，如遗传性出血性毛细血管扩张症等；②血小板的量和(或)质异常，如原发性和继发性血小板减少症等；①血管性血友病(von willebrand disease，vWD)等。

2．出血时间 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间(bleeding time，BT)。

延长见于：①血小板明显减少，如原发性或继发性血小板减少性紫癜；②血小板功能异常，如血小板无力症和巨大血小板综合征；①严重缺乏血浆某些凝血因子，如vWD、DIC；④血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；⑤药物影响，如服用乙酰水杨酸、双嘧达莫(潘生丁)等。

3．血小板粘附试验(platelet adhension test，PAdT)

（1）PAdT增高 见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、深静脉血栓形成等。

（2）PAdT减低 见于血管性血友病、巨大血小扳综合征、血小板无力症、尿毒症、 肝硬化、服用抗血小板药物、低(无)纤维蛋白原血症等。

4．血小板聚集试验(platelet aggregation test，PAgT)

（1）PAgT增高 反映血小板聚集功能增强。见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊高征、人工心脏和瓣膜移植术等。

（2）PAgT减低 反映血小板聚集功能减低。见于血小板无力症、贮存池病、服用抗血小板药物、低(无)纤维蛋白原血症等。

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（二）确证检查

1．血管性血友病因子抗原(vonWillebrand factor antigen，vWF：Ag)测定

减低见于血管性血友病(vWD)，是诊断vWD及其分型的指标之一。增高见于血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病等。 2．血浆6-酮-前列腺素F1a (6-keto-PGF1a)测定

减低：见于血栓性疾病，如急性心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、动脉粥样硬化、周围血管血栓形成及血栓性血小板减少性紫癜(TTP)等。

3．血浆血栓调节蛋白抗原(TM:Ag)测定

增高见于糖尿病、DIC、TTP、系统性红斑狼疮。此外，急性心肌梗死、脑血栓、肺栓塞和闭塞性脉管炎的部分患者也可增高。 4．血浆内皮素-1(ET-1)测定

增高见于心肌梗死、心绞痛、原发性高血压、高脂血症、缺血性脑中风、肾功能衰竭、肺动脉高压、原发性醛固酮增多症、支气管哮喘、休克等。

5．血小板相关免疫球蛋白(PAlg)测定 包括血小板相关免疫球蛋白G(PAIgG)、PAIgM和PAlgA测定。

PAIg增高见于ITP、同种免疫性血小板减少性紫癜(多次输血、输血后紫癜)、药物免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、慢性淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤等。90％以上ITP患者的PAIgG增高，若同时测定PAIgM、PAIgA和血小板补体3(PAC3)，则阳性率可高达100％。ITP 患者经治疗后，PAIg水平下降；复发后，则又可升高。 6．血浆β-血小板球蛋白(β-thromboglobulin，β-TG)和血小板第4因子(P1atelet factor4，PF4)测定 β-TG和PF4临床意义相同。

（1）增高 反映血小板被激活及其释放反应亢进，见于血栓前状态和（或）血栓性疾病，如心肌梗死、脑血管病变、尿毒症、妊高征、DIC、静脉血栓形成等。

（2）减低 见于先天性或获得性贮存池病(a颗粒缺陷症)。 7．血浆血小板p-选择素(P-selectin)测定

增高，见于急性心肌梗死、心绞痛、糖尿病伴血管病变、脑血管病变、深静脉血栓形成、系统性红斑狼疮、原发性血小板减少性紫癜、肾病综合征等。 二、凝血功能检查 （一）筛选试验

1．凝血时间 静脉血放入玻璃试管中，观察自采血开始至血液凝固所需的时间为凝血时间(clottingtime，CT)。

（1）CT延长：见于①先天性内源及共同途径凝血功能缺陷，常见的有A、B型血友病、因子Ⅺ缺乏症、先天性无纤维蛋白原血症等。但CT对上述疾病筛检的灵敏度非常低，以血友病A为例，仅能筛出因子Ⅷ水平低至正常水平4%以下的患者；②后天疾病导致内源及共同途径凝血因子重度减少，如严重的肝病、维生素K缺乏；③循环抗凝物质增加，如类肝素物质增多、应用肝素及口服抗凝药治疗时；④纤溶亢进。

（2）CT缩短：见于多种因素导致的血液高凝状态，但灵敏度较差。 2．活化部分凝血活酶时间

（1）APTT延长：①意义同CT，但对血友病的筛查及肝病、维生素K缺乏引起凝血障碍的检测灵敏度较高。可检出因子Ⅷ水平低至正常水平25%以下的轻型血友病患者。②因APTT较为敏感，且已实现自动化检验，便于质量控制，是目前用于普通肝素治疗监测的首选指标。 （2）APTT缩短：见于血栓性疾病和血栓前状态。 3．血浆凝血酶原时间

PT报告方式有三种：PT、PTR和INR。

（1）PT延长：见于①先天性凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、X缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、和异常凝血酶原增加等。②后天性凝血因子缺乏。③使用抗凝药物(如口服抗凝剂)。

（2）PT缩短：见于血液高凝状态如DIC早期、心肌梗死、脑血栓形成、DVT、多发性骨髓瘤等。 （3）PT及INR是监测口服抗凝剂的首选指标，国人的INR以2.0～3.0为宜。 4．血浆纤维蛋白原测定

（1）增高：见于糖尿病、急性心肌梗死、急性传染病、结缔组织病、急性肾炎、灼伤、多发性骨髓瘤、急性感染、恶性肿瘤等以及血栓前状态。

（2）减低：见于DIC、原发性纤溶症、重症肝病等。 （二）诊断试验

1．简易凝血活酶生成试验及纠正试验(simple thromboplastin generation test，STGT) 临床意义见表3-1。

表3-1 STGT及纠正试验的临床意义

最短基质血浆凝固时间（s） 因子Ⅷ 因子Ⅸ 因子Ⅺ/Ⅻ 血循环中存

缺乏 缺乏 缺乏 在抗凝物质

受检溶血液 >15 >15 >15 >15 受检溶血液+正常BaS04吸附血浆 <15 >15 <15 >15 受检溶血液+正常血清 >15 <15 <15 >15 受检溶血液+正常血浆 <15 <15 <15 >15

2．血浆凝血因子的测定 内、外源及共同途径的各凝血因子（Ⅲ及Ca2+除外），用于出血性疾病的诊断和血栓前状态的监测。 3．血浆凝血酶原片段1+2(Prothrombin fragment l+2，F1+2)测定

F1+2增高见于血栓前状态和血栓性疾病，DIC、深静脉血栓形成、急性白血病(尤其是急性早幼粒细胞白血病)、遗传性抗凝血酶缺乏症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症等。

4．血浆纤维蛋白肽A(fibfin peptide A，FPA)测定

本试验是反映凝血酶的活性。增高见于急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑血管病变、DIC、DVT、SLE、恶性肿瘤转移、大面积烧伤等。 5．血栓前体蛋白的检测 血栓前体蛋白（TPP）的检测即血浆中可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）的检测。TPP升高见于血栓性疾病和血栓前状态。

6．同型半胱氨酸测定 同型半胱氨酸（hemocysteine，Hcy）是蛋氨酸代谢的中间产物，由肝脏合成。与动脉粥样硬化和血栓形成性疾病的发生密切相关，是动脉粥样硬化和缺血性心、脑血管疾病的独立的危险因子。 三、生理性和病理性抗凝物质的检测 (一) 过筛试验 1．凝血酶时间

（1）TT延长：见于①低或无纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症；②血浆中有肝素或类肝素物质存在(如肝素治疗中、SLE和肝脏疾病等)；③纤溶亢进导致FDP增高，如DIC。 （2）TT缩短：提示病人处于高凝状态。

2．血浆游离肝素时间(free heparin time)或甲苯胺蓝纠正试验

TT延长的受检血浆中加入甲苯胺蓝后，TT缩短5秒以上，提示受检血浆中有肝素类或肝素物质增多，见于严重肝病、DIC、过敏性休克、

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放疗后、肝移植后等。如果TT不被纠正不缩短，提示延长的TT不是由肝素类物质所致。 3. 狼疮抗凝物质测定

本试验阳性见于有狼疮抗凝物质存在的患者，如SLE、自发性流产、某些血栓形成性疾病。 （二）确证试验

1．血浆抗凝血酶活性测定

（1）增高：见于血友病、白血病和再生障碍性贫血等的急性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中。 （2）减低：见于先天性和获得性AT缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等。 2．血浆凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombin-antithrobin complex，TAT)测定

TAT增高：见于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、DIC、深静脉血栓形成、脑梗死、急性白血病等。 四、纤溶活性检查 （一）筛选试验

1．优球蛋白溶解时间(euglobulin lysis time，ELT)

（1）纤维蛋白凝块在70min内完全溶解，表明纤溶活性增强，见于原发性和继发性纤溶亢进，如手术、应激状态、创伤、休克、羊水栓塞、恶性肿瘤广泛转移、急性白血病和晚期肝硬化等。

（2）纤维蛋白凝块完全溶解时间延长，表明纤溶活性减低，见于血栓前状态、血栓性疾病和应用抗纤溶药等。 2．血浆纤维蛋白(原)降解产物测定

FDP阳性或增高见于①多种疾病导致的原发性纤溶症；②恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗死、深静脉血栓形成、肾、肝脏疾病、器官移植的排斥反应等所致继发性纤溶（DIC）；③溶栓治疗。 （二）确证试验

1．血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(plasma protamme paracoagulation test，3P试验)

（1）阳性 见于DIC的早期、中期。但在恶性肿瘤、上消化道出血、败血症、肾小球疾病、人工流产、分娩等也可出现假阳性。 （2）阴性 见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症。 2．血浆纤溶酶原活性测定

（1）增高 表示纤溶活性减低，见于血栓前状态和血栓性疾病。

（2）减低 表示纤溶活性增高，见于原发性纤溶、继发性纤溶和先天性PLG缺乏症。 3．血浆D-二聚体测定

继发性纤溶症(如DIC)为阳性或增高；而原发性纤溶症为阴性或不升高，此是两者鉴别的重要指标。 4．血浆纤维蛋白肽Bβl-42和Bβ15-42(fibrin peptide Bβl-42 and Bβ15-42)测定

Bβ1-42和Bβ15-42增高都是反映纤溶酶活性的增强。Bβ1-42增高是反映纤溶酶对纤维蛋白原的降解，见于原发性纤溶症；Bβ15-42增高是反映纤溶酶对纤维蛋白的降解，见于继发性纤溶症。 第三节 血栓与止血检查项目的选择和应用

血栓与止血的检查主要用于出血倾向、出血性疾病以及血栓前状态、血栓性疾病的临床诊断、鉴别诊断、病情观察、疗效评价和预后判断等，也用于抗凝和溶栓治疗的监测。

（一）出血性疾病的实验室检查分型及各自的筛检项目 1．出血性疾病的分型及各自的实验室筛检项目（见表3-2） 表3-2 出血性疾病的分型及各自的实验室筛检项目

临床表现 血管壁－血小板异常型 凝血－纤溶异常型 出血部位 多为皮肤粘膜，较为广泛 多为深部的肌肉及关节腔，较局限 出血性质 点，片状出血或月经过多 较大血肿 关节血肿 很少见 血友病多见 性 别 ITP女性居多 血友病多为男性发病 药物史 可有抗血小板药物史 可有应用抗凝药物史 食物史 可有食用黑木耳等史 常与食物无关

月经量 鼻衄及龈血 颅内出血 其它内脏出血 表浅创伤后 手术中出血 过筛试验

常增多 多见 多见 少见

出血常较重

常较重，局部压迫止血 效果较持久 BT、CFT、Plt

不一定增多 较少见

少见，个别血友病有 多见

出血常较轻

常较轻，但术后出血较重， 局部压迫止血效果不持久 PT、KPTT、TT(或fg定量)

注：以上两型表现都有的是血管性血友病，以皮肤粘膜出血为主，部位相对固定，也可见深部组织出血（但少见）。 2．筛检试验出现异常时的初步诊断（见表3-3） 表3-3 筛检试验出现异常时的初步诊断

CFT BT BPC APTT PT TT Fg定量 血管壁异常 阳性 N ／↑ N N N N N BPC减少 阳性 ↑ ↓ N N N N BPC功能异常 阳性 ↑ N N N N N

FⅧ、Ⅸ、Ⅺ缺乏 阴性 N N ↑ N NN 因子Ⅱ缺乏 阴性 N N ↑ ↑ N N

纤维蛋白原缺乏 阴性 N N ↑ ↑ ↑↓ 抗凝物质增多 阴性 ↑ N ↑ ↑ ↑ N 纤溶亢进 阳性 ↑ ↓ ↑ ↑ ↑ ↓

↑表示延长，↓表示缩短或减少，N 表示正常

2．特殊检查

（1）Plt数量↓，BT↑，CFT+ ： Plt数量减低。此时结合BM检查及PAIg。 （2）Plt数量正常，BT↑，CFT+：血浆中缺乏VWF（VWD），可作VWF定量；或血小板功能异常，可作血小板粘附、聚集功能试验。 （3）APTT↑，PT N：内源性凝血因子先天性缺陷。首先测定FⅧ、Ⅸ、Ⅺ促凝活性，其次检查FⅫ、PK、HMWK因子。

（4）APTT↑，PT↑：共同途径凝血因子缺陷，VK缺乏、严重肝病或凝血因子先天性缺陷症：Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ促凝活性测定；也可因为血浆中抗凝物质增多或纤溶亢进。可检查血浆游离肝素时间，TT，狼疮抗凝物质测定，纤维蛋白原定量，PLG:A，PAI-1:A，α2-PI:A，血浆纤维蛋白肽Bβ1-42，血浆纤维蛋白肽Bβ15-42等。

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（5）APTT N，PT↑：外源性凝血因子先天性缺陷，Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ促凝活性测定等。 二、血栓性疾病诊断试验的选择和应用

血栓前状态也称血栓前期，是机体在某些病理状态下，血液中的无形成分和有形成分的生化及流变学特性发生了改变，成为血栓形成或血栓性疾病的潜在危险因素。

1．筛选试验 ①APTT和或PT缩短；②纤维蛋白原(Fg)定量增加；③血小板黏附率和或聚集率增高；④血液粘度增高。 2．确证试验 ①vWF：Ag增高：反映血管内皮细胞损伤；②β-TG增高反映血小板被激活；③SFMC增高反映凝血酶活性增强或形成增多；④AT:A减低提示凝血酶活性增强；⑤FDP和D二聚体增高反映纤溶酶活性增强。 3．特异性检验

（1）血管内皮细胞受损的特异指标：TM和/或ET-1增高。

（2）血小板异常活化的标志：P-选择素和(或)11-去氢-血栓烷B2增高。

（3）凝血活性增强：凝血酶原片段1+2(F1+2)，和(或)纤维蛋白肽A(FPA)增高。更早期的指标还可检测因子Ⅹ、Ⅺ及因子Ⅸ的特征性活化肽和组织因子(TF)。更直接的诊断指标是测定血栓前体蛋白（TPP）即可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）水平的升高。 （4）凝血酶活性增强：凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)增高。

（5）血栓性疾病的独立危险因子：对于患有糖尿病、高血压、肾病、妊娠高血压综合征、冠心病、恶性肿瘤等疾病的患者，HCY已成为必做的监测指标。

三、DIC诊断试验的选择和应用

一般诊断试验中，同时有下列3项以上试验异常。 1．BPC进行性下降，低于100×l09／L(急性白血病和肝病需低于50×l09/L)或有下列二项以上血小板活化分子标志物血浆水平的增高：①β-TG；②PF4；③TXB2；④P-选择素(GMP-l40)。

2．血浆Fg进行性减低，低于1.5g／L(肝病低于1.0 g／L，急性白血病低于1．8g/L)或增高超过4g／L。

3．FDP超过20mg／L(肝病超过60mg／L)，3P试验阳性或D-二聚体水平较正常对照值增高4倍以上(阳性)。 4．PT延长或缩短3s以上(肝病>5s)；APTT延长10s以上或缩短5s以上。 5．AT活性低于60%(不适用于肝病)或蛋白C(PC)活性减低。 6．血浆PLG：Ag低于200mg／L。 7．因子Ⅷ：C低于50％(肝病必备)。

8．ET-1水平超过80pg／ml，或TM较正常增高2倍以上。 四、抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用 1．普通肝素(uFH)和低分子量肝素（LMWH）的监测 （1）uFH 首选APTT作为监测试验，使AFTT测定值维持在正常对照值的1．5～2．5倍；也可选用uFH血浆浓度测定，使其维持在0．2～0．51U／ml。

（2）LMWH 较大剂量LMWH也需监测。可选用因子Xa抑制试验(抗因子Xa活性测定)，使其维持在0．2～0．5AFXaIU／ml。 （3）血小板计数 无论应用uFH或LMWH，均需测血小板计数，维持在正常范围内，若低于50×109／L需暂时停药。

（4）血浆AT活性(AT：A)测定 使其维持在80％～120％为宜。因为AT：A低于70％肝素效果减低，低于50％肝素效果明显减低，低于30％肝素失效。

2．口服抗凝剂的监测 可选用血浆凝血酶原时间比率(PTR)，使其维持在1．5～2．0为佳，若PTR超过2．0时其出血并发率增加22％，若PTR低于2．0时其出血并发率仅为4％。然而，WHO推荐应用INR作为首选口服抗凝剂的监测试验，国人的1NR维持在2．0～3．0之间为宜。

3．溶栓治疗的监测 选用纤维蛋白原(Fg)、凝血酶时间(TT)和纤维蛋白(原)降解产物(FDP)作为出血监测的实验室指标。目前多数作者认为Fg维持在1．2～1．5g／L，TT测定值维持在正常对照值的1．5～2．5倍，FDP在300～400mg／L最为适宜。

4．抗血小板治疗的监测 ①BT，出血时间测定器法，使其结果维持在治疗前的1．5倍为宜；②血小板计数(BPC)，维持在(50～60)×109／L为宜；③血小板聚集试验(PAgT)，结果降至治疗前的50％为宜。

5．降纤药的监测 ①纤维蛋白原含量(Fg)测定，测定值维持在1．5～2．0g／L；②血小板计数(BPC)结果(50～60)×109／L为宜。 第四节 血液流变学检查

本节内容建议自学，通过阅读教材或查阅相关专著，重点掌握血液流变学的相关概念（全血黏度、血浆黏度和血清黏度）和血液流变学检测的临床应用。 【练习题】 （四）简答题：

1．简述正常的止血机制。 2．简述正常的凝血过程。 3．PC抗凝系统的作用机理。 【参考答案】 （一）基本概念：

1．出血时间：在一定条件下刺破皮肤毛细血管后,记录血液自然流出到自然停止所需要的时间,即出血时间(BT)。

2．血栓前状态（prethrombotic state，PTS）也称血栓前期，是机体在某些病理状态下，血液中的无形成分和有形成分的生化及流变学特性发生了改变，成为血栓形成或血栓性疾病的潜在危险因素。

3．国际标准化比值(international normalized•ratio，INR)：即PTRISI，ISI为国际敏感度指数(international sensitivity index)。参考值为1.0±0.1。

（四）简答题（1、2、3见本章内容精要部分）。

4．凝血因子共有几个?内源、外源、共同途径凝血因子各有哪些？生成凝血因子最主要的器官是什么？依赖维生素K的凝血因子有哪些？ 答：凝血因子共有14个，FⅠ-ⅩⅢ(VI因子不存在)、Pk、HMWK。

内源性凝血途径参与的凝血因子有Ⅻ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅷ、Ca2+、PK、HMWK。 外源性凝血途径参与的凝血因子有Ⅲ、Ⅶ、Ca2+。

共同凝血途径参与的凝血因子有Ⅴ、Ⅹ、Ⅱ、Ⅰ、Ca2+、ⅩⅢ。 生成凝血因子的最主要的器官是肝脏。

依赖VK的凝血因子有Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子。

5．造成出血与血栓性疾病的原因有哪五大方面？APTT、PT分别是哪方面的检测试验？

答：造成出血与血栓性疾病的原因有①血管壁的结构与功能异常，如vWD、过敏性紫癜、坏血病等；②血小板的数量与功能异常，如ITP、AA、白血病、血小板无力症等；③凝血因子的数量与活性异常，如血友病、Ⅺ因子缺乏症及其他凝血因子先天缺陷，还见于严重肝病、VK缺乏等后天性疾病；④血中抗凝物质含量异常，如SLE、严重肝病等；⑤纤维蛋白溶解活性异常，如DIC及原发性纤溶症。 APTT是反映内源及共同凝血途径因子有无异常的试验。PT是反映外源及共同凝血途径因子有无异常的试验。 6．DIC的诊断试验分别有哪些？ 答案见本章内容精要部分

7．抗栓治疗中，肝素类药物的检测指标是什么？双香豆素类口服抗凝剂的监测指标是什么？他们各自监测的标准及意义是什么？ 答：

（1）在使用肝素作抗栓治疗时,可用APTT作为药物监测的首选指标。使APTT测定值维持在正常对照值的1.5～2.5倍，或测定血浆普通

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肝素的浓度,使其维持在0.2～0.5IU／ml。

（2）PT可作为口服抗凝剂双香豆素类药物监测的首选指标.使PTR维持在1.5～2.0为佳, WHO推荐用INR作为首选口服抗凝剂的监测指标,中国人INR维持在2.0～3.0之间为宜。

（3）意义：使用这些药物时，应用过量会造成出血，用量不足又达不到预期疗效。因此在应用这些药物的过程中必须作实验室监测。 8．原发与继发性纤溶的鉴别诊断试验有哪些？

答：可测定血浆中的D-二聚体和纤维蛋白肽的片段 Bβ1-42及Bβ15-42，D-二聚体阴性、Bβ1-42阳性往往提示原发性纤溶；而D-二聚体和β15-42阳性常提示继发性纤溶。 9．血友病分几型？各缺乏哪些因子？

答：血友病类出血性疾病有两大类： ①血友病及Ⅺ缺乏症：分别缺乏因子Ⅷ（血友病甲）、Ⅸ（血友病乙）及因子Ⅺ；②血管性血友病：由于vWF缺陷所致。

（李 萍） 第四章 排泄物、分泌物与体液检验 第一节 尿液检验 【学习要求】

1．掌握尿液理学、化学、尿沉渣有形成分检验的临床意义，并能进行简单的临床病例分析。 2．熟悉尿液一般检验的临床应用、标本采集、保存与送检的注意事项。 3．了解尿液检验的方法学进展。 【内容精要】

尿液是血液经肾小球滤过、肾小管和集合管的排泌及重吸收的终末代谢产物，尿液的成分和性状反映了机体的代谢状况，也受机体各系统功能状态的影响，因此尿液检验主要用于①泌尿系统疾病的筛选诊断、疗效观察，②间接对其他系统疾病的诊断、预后判断有参考价值，③作为临床用药的监护，④中毒与职业病防护，⑤健康状况评估。

尿液一般检验包括①理学检查：尿量、气味、颜色、透明度、比重测定等；②化学检验：尿酸碱度、尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿血红蛋白、尿胆红素、尿胆原等；③尿沉渣显微镜检验。 (一)尿标本的收集与保存 尿标本的种类：（1）晨尿：住院病人常用；（2）随机尿：适合于门诊病人；（3）计时尿①3h尿②餐后尿③12h尿④24小时尿；(4)清洁中段尿；(5) 尿三杯试验。 (二}一般性状检查 1．尿量

(1)少尿或无尿：常见原因有肾前性、肾性肾衰竭、肾后性、假性少尿等。

(2)多尿：暂时性多尿可见于饮水过多或应用利尿剂后或输注生理盐水、葡萄糖液过多及用某些药物如咖啡因等；病理性多尿见于：内分泌疾病、肾脏疾病、精神性多尿等。 2．颜色 病理性尿色改变常见的有：

(1)血尿：血尿多见于肾或泌尿系结石、肿瘤、外伤、重症肾小球疾病、肾盂肾炎、膀胱炎、肾结核、多囊肾等，亦可见于出血性疾病如血小板减少性紫癜等。

(2)血红蛋白尿：见于阵发性睡眠性血红蛋白尿、蚕豆病、血型不合的输血反应等溶血性疾病。 (3)脓尿、菌尿：见于泌尿系统感染如肾盂肾炎、膀胱炎等。

(4)乳糜尿：外观呈不同程度的乳白色，如含有较多的血液则称为乳糜血尿。 (5)胆红素尿：见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸。

3．气味 尿长时间放置后尿素分解可出现氨臭味。若新鲜尿即有氨味，见于慢性膀胱炎及慢性尿潴留等；苹果样气味见于糖尿病酮症酸中毒；有机磷中毒患者尿常带蒜臭味。 4．比重

(1)尿比重增高见于①高热、脱水、出汗过多、周围循环衰竭等致血容量不足的肾前性少尿；②糖尿病因尿内含有大量葡萄糖比重高；③清蛋白尿、放射性造影剂均可使尿比重增高。因此高比重尿不一定都是病理性的。

(2)低比重尿：低比重尿总是反映低渗透压尿，可见于急性肾小管坏死、急性肾衰竭少尿期及多尿期、慢性肾衰竭等。 几种异常外观尿液的种类、特征及常见原因见表4-1。

表4-1 几种异常外观尿液的种类、特征及常见原因

外观 判断标准及特征 常见原因及临床意义 血尿 红色、暗红肉眼血尿：>1ml全血/L尿液；显微镜下血泌尿系统本身病变：炎症、结色或茶色，尿：>3个红细胞/HP。离心后沉淀中有红细胞，石肿瘤、结核、外伤。 混浊或见上清液无色或血色，隐血试验－/＋。在酸性和严重出血性疾病：血友病、特血凝块 低渗尿液中，红细胞完全破坏，血尿转变成血发性血小板减少性紫癜、过敏

红蛋白尿 性紫癜等

血红蛋白

尿 肌红蛋白尿 胆红素尿 脓尿 乳糜尿

暗红色或化学法隐血试验＋；抗人Hb免疫胶体金法隐茶色，透明 血试验＋。离心后沉淀中无红细胞 红色，透明 化学法、抗人Mb单抗免疫胶体金法隐血试验

＋；抗人Hb单抗免疫胶体金法隐血试验－ 黄色，透明 胆红素定性阳性；振荡后有黄色泡沫 黄色，混浊或见脓块 乳白色混浊 无色或粉红色，透明或混浊

血管内溶血，挤压综合征，也可由血尿转变而来

挤压综合征，其他引起大量肌肉组织破坏的疾病

肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸

显微镜下白细胞或脓细胞>5个/HP。尿液加热、泌尿系感染：常见为肾盂肾炎 加酸后混浊不消失

乙醚抽提后尿液变清，上清液苏丹Ⅲ染色，显微镜下见脂肪滴；常规镜检可见胆固醇结晶；尿液加热、加酸后混浊不消失

离心后镜检尿沉渣，可见规则或不规则结晶；磷酸盐：无色透明，加热后混浊，加酸后澄清 碳酸盐：无色透明，加热后混浊，加酸后澄清有气泡产生

尿酸盐：冬季可呈粉红色浑浊，加热后澄清

淋巴管阻塞：丝虫病、腹部结核、肿瘤或外伤

与饮食及尿液酸碱度有关，长期大量结晶有形成结石的潜在威胁，严重者引起肾损害。应早期施加临床干预。

盐结晶尿

(三)化学检验

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1．酸碱反应(pH)

①尿pH降低(酸度增高)：见于酸中毒、发热或服用氯化铵等药物时，其他如糖尿病、痛风、低钾性碱中毒、白血病、食人大量肉类；②尿pH增高(碱性尿)：见于碱中毒，肾小管酸中毒、膀胱炎、呕吐、应用利尿剂、多食蔬菜等；③尿pH也作为用药的一个指标：如溶血反应时，口服碳酸氢钠碱化尿液，促进溶解及排泄血红蛋白；尿路感染时多种抗生素需碱化尿液以加强疗效。 2．尿蛋白

当尿蛋白排出量＞150mg/24h或尿中蛋白浓度＞100mg/L时，常规化学定性检验呈阳性，称为蛋白尿（proteinuria）。蛋白尿种类： （1）生理性蛋白尿：又称功能性蛋白尿，泌尿系统无器质性病变，因剧烈运动、紧张或发热等应激状态所致的一过性蛋白尿。 （2）体位性蛋白尿：指直立姿势时出现蛋白尿，而卧位时消失的蛋白尿，又称直立性蛋白尿。

（3）肾小球性蛋白尿：这是最常见的一种蛋白尿，是由于肾小球滤过膜因炎症、免疫、代谢等因素损伤后静电屏障作用减弱和(或)滤过膜孔径增大，甚至断裂，使血浆蛋白特别是清蛋白滤过，又称清蛋白尿。根据病变滤过膜损伤程度及蛋白尿的组分又分为2种：①选择性蛋白尿(selective proteinuria)：以清蛋白为主，并有小量小分子量蛋白(β2-M)，尿中无大分子量的蛋白(1gG、lgA、IgM、C3)，免疫球蛋白／清蛋白清除率<0．1，半定量多在+++～++++，典型病种是肾病综合征；②非选择性肾小球性蛋白尿(non-selective proteinuria)：是反映肾小球毛细血管壁有严重的损伤断裂，尿蛋白可呈现出血循环中蛋白的成分：有大分子量的蛋白，如补体C3、IgG、lgM，中分子量的清蛋白及小分子量的β2-M，非选择性蛋白尿治疗反应常常不佳，因此预示预后不良。

（4）肾小管性蛋白尿：在感染、中毒所致肾小管损害或继发于肾小球疾病时，肾小球滤过膜可正常或不正常，因近曲小管损伤重吸收能力降低，此时产生的蛋白尿称之。

（5）混合性蛋白尿：肾脏病变同时累及肾小球和肾小管时产生的蛋白尿，具有上述两种蛋白尿的特点。

（6）溢出性蛋白尿：肾小球滤过及肾小管重吸收均正常，但由于血中小分子蛋白质增多，可经肾小球滤出，超过肾小管重吸收能力，在尿中出现而产生蛋白尿，称为溢出性蛋白尿。

（7）组织性蛋白尿：由于肾组织破坏或肾小管分泌蛋白增多所致的蛋白尿。在肾脏疾病如炎症、中毒时排出量增多，成为管型的基质和结石的核心。

（8）假性蛋白尿：也称偶然性蛋白尿。当尿中混有多量血、脓、粘液等成分而导致蛋白质定性试验呈阳性时称假性蛋白尿。主要见于泌尿道的炎症、出血等。

2．尿糖：尿中排出的葡萄糖，主要是葡萄糖，也有微量的乳糖、半乳糖、果糖等，一般所说的糖尿指葡萄糖尿。

若尿糖定性方法测定为阳性，此时尿糖水平常达50mg／d1，称为糖尿，一般指葡萄糖尿(glucosuria)。导致糖尿的原因，有几种： (1) 血糖增高性糖尿，(2)肾性糖尿 (血糖正常性糖尿)，（3）暂时性糖尿：见于下列情况：①超过“肾阈值”的生理性糖尿，如大量进食碳水化合物，或静脉注射大量葡萄糖后可一时性血糖上升，尿糖阳性；②应激性糖尿，于颅脑外伤、脑出血、急性心肌梗塞时，肾上腺素或胰高血糖素分泌过多或延脑血糖中枢受到刺激，可出现暂时性高血糖和糖尿。（4）其他糖尿：乳糖、半乳糖、果糖、甘露糖及一些戊糖，也可在肾小管重吸收，但吸收率比葡萄糖低。 3．酮体

酮体是β-羟丁酸(78％)、乙酰乙酸(20％)、丙酮(2％)的总称。在某些生理和病理情况下，如剧烈运动、饥饿、妊娠剧吐、应激状态和糖尿病时，由于脂肪动员加速，肝对脂肪酸氧化不全，酮体生成增加，引起血酮过多而出现酮尿。见于： ①糖尿病性酮尿，糖尿病患者—旦有酮尿出现，即应考虑到酮症酸中毒，并为发生酮中毒性昏迷的前兆。②非糖尿病性酮尿，在婴儿或儿童可因发热、严重呕吐、腹泻、未能进食等出现酮体，在妊娠妇女可因严重妊娠反应、剧烈呕吐、重症子痫不能进食、消化吸收障碍等尿酮体阳性。 4．尿胆红素与尿胆原：

主要用于三种黄疸的鉴别，见表4-2： 表4-2 三种黄疸的鉴别

黄疸类型 尿胆红素 尿胆原 尿胆素 溶血性黄疸 阴性 强阳性 阳性 肝细胞性黄疸 阳性 阳性或阴性 阳性 阻塞性黄疸 阳性 阴性 阴性

5．尿亚硝酸盐试验：

尿亚硝酸盐试验是判断有无细菌感染的指标，阳性结果的产生必须符合以下三个条件：①感染的细菌含有硝酸盐还原酶；②食物中含有适量的硝酸盐；③尿液标本在膀胱内有足够的停留时间（＞4h），并除外药物等干扰因素。此实验诊断大肠埃希菌感染的符合率为80%，因此可作为尿路感染的过筛试验。但尿亚硝酸盐阳性不一定就是泌尿系感染，尿亚硝酸盐阴性也不一定就没有泌尿系感染。 6．尿隐血：

（1）辅助诊断泌尿系统疾病 血红蛋白主要存在于红细胞内，因而泌尿系统疾病引起出血都可导致隐血试验阳性。尤其是隐匿性肾炎，当尿中红细胞破坏时，可能表现为红细胞数与隐血试验结果不一致，应注意分析。

（2）辅助诊断肾前性溶血性疾病 各种血管内溶血性疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、阵发性寒冷性血红蛋白尿、行军性血红蛋白尿、自身免疫性溶血性贫血、输血反应等，均可出现尿隐血试验阳性。 7．尿白细胞：

白细胞阳性反应主要见于泌尿系统炎症，如细菌感染的肾盂肾炎、尿道炎、前列腺炎、结核、结石症，以及膀胱癌、尿道癌等恶性肿瘤等疾患。

(四) 显微镜检查

尿沉渣作显微镜检查可提供许多有用的信息，这是试纸条不能取代的，检查内容包括：细胞、管型及结晶等。 尿内常见的各种细胞： (1) 红细胞(血尿)

当尿液中的血液在0.1%以上时，能见到不同程度的红色，称为肉眼血尿；而在0.1%以下时，只能用隐血试验或沉渣镜检发现，称隐血或镜下血尿。尿液中含有均一性红细胞，多来自肾小球以下；非均一性红细胞血尿多来源于肾小球，称为肾小球源性血尿，尿液中的红细胞经肾单位而出，其形态变化在两种以上者即为非均一性红细胞血尿。

(1)肾源性：急性或慢性肾小球肾炎、急性或慢性肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎等。

(2)非肾源性：①一过性镜下血尿：健康人特别是青少年在剧烈运动、急行军、冷水浴或重体力劳动后，可出现暂时性血尿。应动态观察加以区别。②泌尿系统疾病：泌尿系统各部位的炎症、肿瘤、结核、结石、创伤、肾移植排异反应及先天畸形等均可引起不同程度的血尿。③其它疾病：如出血性疾病；系统性红斑狼疮；泌尿系统附近器官的疾病（前列腺炎、盆腔炎等）。其特点是：红细胞增多明显而尿蛋白和管型不增多或增多不明显。 (2) 白细胞和脓细胞

若尿中有大量白细胞，多为泌尿系统感染如肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎或尿道炎等。成年妇女生殖系统有炎症时，常有阴道分泌物混入尿内，除有成团脓细胞外，并伴有多量扁平上皮细胞。

(3) 上皮细胞：

(1)肾小管上皮细胞：正常情况下不出现。若出现，表示肾小管病变。在急性肾小管损伤、间质性肾炎和肾盂肾炎时可成堆出现。肾移植一周内，可出现较多的该细胞，随后逐渐减少而消失，当发生排斥反应时，可再度成片出现。

(2)移行上皮细胞：来自肾盂、输尿管、膀胱三角区及尿道近膀胱段等处的移行上皮，形态多变。中层移行上皮细胞在正常尿液中不易见到，

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尿路炎症时可成片脱落。其中肾盂、输尿管、膀胱三角区急性炎症时，多见尾形上皮细胞；膀胱体部发生表浅炎症时，多见大而圆的移行上皮细胞（俗称大圆上皮细胞），当发生深层炎症时则会有膀胱基底层细胞脱落，细胞体积与肾小管上皮细胞接近但核质比略小，边缘规则呈圆形。

(3)鳞状上皮细胞：为复层扁平上皮细胞，尿中最常见到。女性常因白带混入尿液而出现较多，临床意义不大。但女性尿中出现大量鳞状上皮细胞通常提示其雌激素水平过高，若同时伴大量白细胞出现则提示有妇科炎症。 2．管型(casts)

管型是尿蛋白在肾小管、集合管内凝聚形成的圆柱体。其形成依赖以下因素的综合作用：①蛋白（尤其是含有肾小管分泌的T-H糖蛋白）尿的存在，是形成管型的首要条件，其中T-H糖蛋白最易形成管型的核心；②肾小管对尿液的浓缩与酸化功能：浓缩使蛋白含量及盐类浓度提高，酸化能促进蛋白的沉淀凝聚；③有可供交替使用的肾单位：发生病变的肾单位，尿液停滞，致使蛋白浓缩、沉析形成管型，当它得到修复恢复功能时，已形成的管型便随尿液排出。

在形成管型的过程中，若有各种细胞存在，即细胞管型；若管型内的细胞退化变性，裂解成细胞碎屑而形成颗粒管型；若上皮细胞管型内的细胞出现脂肪变性，形成脂肪管型，脂蛋白进一步变性可形成蜡样管型。

(1) 细胞管型①肾上皮细胞管型：可见于急性肾小管坏死、肾淀粉样变性、急性肾小球肾炎、慢性肾炎、间质性肾炎、肾病综合征、肾移植后排斥反应、子痫、金属(如镉、汞、铋等)及其他化学物质的中毒。②红细胞管型：主要见于肾小球疾病，如急进性肾炎、急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作、肾移植术后急性排斥反应、狼疮性肾炎等。红细胞管型对诊断肾小球疾病有重要价值。③白细胞管型，见于肾盂肾炎、间质性肾炎。

(2) 颗粒管型：见于慢性肾炎、肾盂肾炎或某些原因 (药物中毒等)引起的肾小管损伤或急性肾小球肾炎后期。 (3) 透明管型：在肾病综合征、慢性肾炎、恶性高血压及心力衰竭时可见增多。

(4) 蜡样管型：见于慢性肾小球肾炎的晚期、慢性肾衰竭及肾淀粉样变性，偶见于肾移植后排斥反应。

(5) 脂肪管型：脂肪尿及脂肪管型常见于肾病综合征、慢性肾炎急性发作、中毒性肾病等，偶见于长骨骨折。

(6) 肾衰竭管型：在急性肾衰竭病人多尿的早期，此管型可大量出现，随着肾功能的改善，肾衰竭管型可逐渐减少或消失。在慢性肾衰竭，出现此管型，提示预后不良。 3 结晶体：

(1) 酸性尿液中的结晶：酸性尿液中，常见且一般与疾病无关的结晶有尿酸、尿酸盐和草酸钙等。与疾病相关的异常结晶有亮氨酸、酪氨酸、胱氨酸、胆红素及胆固醇结晶。

(2) 碱性尿液中的结晶：加醋酸常可溶解，如经常出现尿中时应注意有无形成结石和尿路感染的可能。有三价磷酸盐结晶，提示有结石可能。磷酸钙结晶，见于慢性肾盂肾炎、尿滞留可能。

(3) 碘胺药物结晶：因磺胺嘧啶、磺胺甲基异恶唑的乙酰化率较高，易在酸性尿液中形成结晶。形状为棕黄色不对称和麦秆束状或球形，或为无色透明呈长方形的六面体，似玻璃块结晶。在新鲜尿液内出现大量结晶体且伴有红细胞时，有发生泌尿道结石、肾损伤甚至尿闭可能，应及时停药予以积极处理。

4．临床几种常见泌尿系统疾病的尿液改变，见表4-3： 表4-3 临床几种常见泌尿系统疾病的尿液改变

病名 外观 蛋白 潜血 白细胞 NIT 尿沉渣特征

泌尿系感染 肾小球肾炎

浅黄或

血色 深黄或洗 肉水样

＋ ＋～＋＋

±～＋＋ ±～＋

＋～＋＋ ±～＋

－～＋ 不定

红细胞（均一）、 白细胞、移行上皮 红细胞（非均一）、红细胞管型或颗粒管型

红细胞（均一）、白细胞管型或颗粒管型

红细胞（非均一）、脂肪管型或复粒细胞

红细胞（均一）、膀胱癌细胞

肾盂肾炎 肾病综合症 膀胱癌

浅黄 浅黄 血色

＋～＋+ ＋＋～＋＋＋ ±～＋

＋～＋＋ ±～＋ ＋～＋＋

＋～＋＋ ± ±～＋

－～＋ 不定 不定

【练习题】 【参考答案】 （一）名词解释：

1．指24h尿液总量超过2500ml者。

2．指24h尿量少于400ml，或每小时尿量持续少于17ml（儿童＜0.8ml/kg）者。 3．指尿量＜l00ml/24h或12h内完全无尿液排出者。

4．若尿液外观变化不明显，而离心尿沉渣镜检时每高倍视野平均≥3个红细胞。 5．每升尿内含血量达到或超过1ml即可出现淡红色。

6．若血红蛋白超过结合珠蛋白所能结合的量，则血浆存在大量游离血红蛋白，当其量超过1000mg/L时，血红蛋白可随尿液排出。其尿液特点为外观呈浓茶色、红葡萄酒色或酱油色，隐血试验阳性。

7．健康成人24h尿中蛋白含量为 30～130mg，其中2/3来自血浆蛋白，分子量在4.0～7.0万之间，以清蛋白为主，还有少量来自肾小管、尿路及生殖道的分泌性蛋白。当尿蛋白排出量＞150mg/24h、或尿中蛋白浓度＞100mg/L时，常规化学定性检验呈阳性。 8．当血浆葡萄糖含量超过肾糖阈（＞8.88mmol/L），或肾小管的重吸收能力下降时，尿糖定性试验呈阳性。

9．由乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮构成酮体。正常生理情况下，肝脏生成的酮体大部分被其他组织利用，血浆中含量仅为2.0～4.0mg/L，24 h尿中酮体含量甚微，用常规化学定性方法尿酮体阴性。当体内脂肪代谢加速，生成大量酮体便在血中蓄积称为酮血症（ketonemia），此时酮体从尿中排出形成酮尿（ketonuria）。

10．当肾小管上皮细胞吞噬脂肪或发生脂肪变性而形成。细胞内充满脂肪颗粒，在光学显微镜下，脂肪颗粒具有很强的折光性、淡黄色，该细胞称为复粒细胞。

11．管型是尿蛋白在肾小管、集合管内凝聚形成的圆柱体。其形成必须具备：①蛋白（尤其是含有肾小管分泌的T-H糖蛋白）尿的存在，是形成管型的首要条件，其中T-H糖蛋白最易形成管型的核心；②肾小管对尿液的浓缩与酸化功能：浓缩使蛋白含量及盐类浓度提高，酸化能促进蛋白的沉淀凝聚；③有可供交替使用的肾单位。 （四）简答题

1．举例说明尿液检查的临床应用。 尿液检查主要用于以下几个方面：

（1）泌尿系统疾病的筛查、鉴别与疗效观察。如肾炎、肾病、肾盂肾炎及尿路感染等，尿液成分均会发生不同程度的改变，如出现蛋白尿、血尿、脓尿、管型尿等。

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（2）其他系统疾病的筛查及并发症的诊断。如糖尿病、苯丙酮尿症及其他代谢性疾病，尿中可查到相关病理成分；当高血压、糖尿病、SLE、过敏性紫癜等疾病造成肾损害时，尿液也会出现异常改变。定期进行尿液检查有利于早期发现并发症，以利临床治疗。尿淀粉酶测定有助于急性胰腺炎的诊断和后期观察。

（3）安全用药监测，长期应用一些肾毒性治疗药物，如病人尿液出现蛋白、细胞或管型时，提示已造成肾脏损伤，应作为停药指标。目前已发现的肾毒性药物除教科书上提到的西药成分外，许多中药如关木通、马兜铃等长期服用也会导致严重的肾损害。

（4）职业病诊断, 如铅中毒病人可检查患者尿中Pb的排出量，同时如查到有肾脏（首先是肾小管）损害的指标（肾小管上皮细胞、管型、β2-微球蛋白增加等）也可辅助诊断。

（5）健康体检方面的应用，对于隐匿性肾炎或无症状性肾损害患者，通过体检早期发现，早期治疗。 2．病理性蛋白尿的分类及特点是什么

病理性蛋白尿分为肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、混合性蛋白尿、溢出性蛋白尿及组织性蛋白尿五种。其机理、特征及临床联系见表4-4：

表4-4 临床常见病理性蛋白尿的特征

蛋白尿种类 机制 特征 临床举例 肾小球性 肾小球滤过膜 选择性 屏蔽作用降低 少量小分子β2-MG、大量中分肾病综合症

子Alb，±～++++

非选择性 中、大分子（A、G、补体C3急、慢性肾炎，肾病综合症，SLE、

等）+～+++ DM、高血压性肾损害

肾小管性

肾小管重吸收

功能下降 肾小球、肾小管 同时受损

血浆过量的蛋白质滤过，超过肾小管的重吸收能力

小分子β2-MG、α1- MG、溶菌酶等 小、中、大分子 Hb、Mb、BJP、Ig轻链

间质性肾炎、肾盂肾炎，毒物、药物、遗传性肾小管、肾间质损害 肾小球肾炎、肾盂肾炎，SLE，DM,高血压等疾病后期

溶血、挤压伤、多发性骨髓瘤等

混合性 溢出性

炎症刺激分泌，肾小管破T-H蛋白，易形成管型的核心 炎症、中毒 坏、分解产物

3．根据管型的形成条件分析尿蛋白阳性与管型出现对肾功能损伤的判断。

管型形成条件之一是有蛋白尿的存在，蛋白尿的出现表示肾脏存在病理损害。但对于隐匿性肾炎病人，蛋白尿的排出是间歇性的，所以不能认为蛋白尿阴性就不存在肾损害。对于长期重度蛋白尿患者，如尿沉渣中总查不到管型，说明肾损害的可能性更大。肾脏已无完好的肾单位供交替使用，或丧失浓缩功能，不再具备形成管型的条件。 4．糖尿的分类及鉴别要点有哪些？

糖尿分血糖增高性糖尿及血糖正常性糖尿。血糖增高性糖尿见于糖尿病、甲亢等。血糖正常性糖尿又分为家族性糖尿及肾性糖尿：家族性糖尿是由于肾小管对葡萄糖的重吸收存在先天性缺陷，但不影响身体健康。最近有资料证明家族性糖尿最终发展为真性糖尿病。肾性糖尿是由于肾脏受到损害，使肾小管对葡萄糖的重吸收减少所致。 5．试根据尿沉渣改变对常见泌尿系统疾病进行鉴别。

泌尿系统的不同疾病，尿沉渣改变各有特征，其鉴别要点为：

（1）肾炎：大量异型红细胞、红细胞管型、白细胞管型、颗粒管型，甚至有蜡样管型出现。

（2）肾病：可见肾小管上皮细胞、脂肪管型及大量脂肪滴。其中部分肾小管上皮细胞可发生脂肪变性，演变成复粒细胞。 （3）泌尿系感染：尿沉渣中多为形态以均一的红细胞，管型很少见。

（4）尿路结石：红细胞的形态为均一性。病人如有腰部或腹部剧痛或绞痛，尿中红细胞增多伴有大量结晶成分，则对尿路结石有诊断价值。

五、 分析题：

1．某女，主诉头疼、腰困、双下肢沉重。查体发现病人双眼睑及下肢浮肿，面色发青，血压155/105mmHg；问诊得知病人排尿次数较原先减少，颜色加深。

清晨空腹尿液为深咖啡色。尿液干化学检查：SG 1.030，pH 7.0，BLD ++++，PRO ++，GLU -，KET -，BIL -，URO±，NIT -，LEU +。尿沉渣显微镜检查：高倍镜下红细胞满视野（非均一性），白细胞8～10个／HP，小圆上皮细胞1～2个／HP；红细胞管型8～10个／LP，透明管型1～2个/ LP，粗颗粒管型、上皮管型偶见。试对该病人作出初步诊断。 简要分析

答：病人水肿、尿少、高血压、蛋白尿、肉眼血尿，符合急性肾炎综合征的表现，尤其尿沉渣见大量红细胞管型，可初步诊断为急性肾小球肾炎。

2．王某，女，42岁，在一次机关干部健康体检时，尿液检查发现蛋白尿（＋），隐血阳性（++）；尿沉渣显微镜检查：非均一红细胞8～10个／HP，偶见颗粒管型，其他有形成分检查结果正常。血压120／80mmHg；X光检查心、肺、膈未见异常；B超检查肝、胆、脾、胰、肾无异常改变。平时无不适感觉，偶感过度劳累或“感冒”后排出血尿，休息后逐渐缓解。 （1）请分析其化验结果。

（2）此病人还有必要检查哪些指标？ 答：简要分析

（1）该病人为无症状性血尿、蛋白尿，且血尿为肾小球源性，颗粒管型表示有肾小管慢性损害。可怀疑病人为隐匿性肾炎。

（2）如明确诊断，可进行肾穿刺组织细胞学检查进行病理分型，还可测定血清中免疫球蛋白及补体，并定期检查肾功能。如果测定血和尿β2-微球蛋白、α-1微球蛋白，尿NAG及Alb，血清尿素氮、肌酐和内生肌酐清除率等。

3．某6岁男孩，家长发现其清晨起床时双眼睑水肿、难以睁开，活动1天后双下肢明显水肿，尿液颜色发白、混浊，咽部发红。2周前曾感冒一次。

尿液干化学检查结果：PRO++++，BLD+，其他指标大致正常。尿沉渣显微镜检查：脂肪管型10～12个／HP，红细胞5～8／HP（非均一性），复粒细胞3～6个／HP。

（1）请根据上述资料作出初步诊断。 （2）该病人需做哪些进一步检查？

（3）如已明确诊断，在治疗过程中应注意哪些指标的监测？ 答：简要分析

（1）病人高度水肿、蛋白尿、脂肪管型和复粒细胞等指标的出现，基本符合肾病综合征的指征。可初步诊断为肾病综合征。

（2）应进一步检查血清胆固醇，血、尿蛋白质电泳，定期测量血压，必要时结合肾穿刺活组织细胞学检查，可对疾病进行明确诊断及分

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组织性

型。同时也可指导临床治疗。

（3）一旦诊断明确，则应在治疗过程中密切监测肾功能，及时调整治疗方案，以促使病人及早痊愈，或提高病人生活质量。

4．某女，游泳回来后感到寒战、下腹痛、尿频、肉眼血尿，服用3天“消炎药”后自感好转而停药。停药4天后出现腰痛、下肢轻度水肿。

尿液干化学检查：SG1.016，pH8.0，BLD++，PRO+，GLU-，KET-，BIL-，URO±，NIT+，LEU++++。尿沉渣显微镜检查：白细胞30～50个／HP，红细胞15～25／HP，约70%为均一性；小圆上皮细胞3～4个／HP；大圆上皮细胞4～6个／HP；白细胞管型5～8个／LP，上皮管型1～2个/ LP，粗颗粒管型偶见；此外还有大量黏液丝（有白细胞附着）、活动的粗大杆菌。 （1）试对该病人作出初步诊断。尿液的哪种改变支持你的诊断？ （2）请做进一步检查指导临床用药。 答：简要分析

（1）初步诊断为急性下尿路感染合并肾盂肾炎，因病人尿液中有大量白细胞及黏液丝，并出现小圆上皮细胞、白细胞管型、颗粒管型及假管型，表明有肾小管损害。同时有均一性肉眼血尿和大圆上皮细胞，表明肾小管损伤是由泌尿系感染上行所致。

（2）为指导临床快速有效地控制感染，应该进行尿液细菌学检查及药物敏感实验，以决定采用哪种抗生素。必要时可通过肾功能检查观察是否有肾损害，以指导临床注意保护肾脏。

（李 萍） 第二节 尿液常用特殊检验 【学习要求】

1．掌握尿淀粉酶、清蛋白、NAG、β2-微球蛋白和α1-微球蛋白测定的临床意义。

2．熟悉尿蛋白电泳、补体C3、免疫球蛋白、本周蛋白尿及乳糜尿等检查项目的临床意义。 3．了解尿液纤维蛋白（原）降解产物、溶菌酶、T-H蛋白、肌红蛋白等检测项目的临床意义。 【内容精要】 （一）尿蛋白电泳

低分子量蛋白尿，见于以肾小管损害为主的疾病。中及高分子量蛋白尿，见于以肾小球损害为主的疾病。混合性蛋白尿，见于整个肾单位受损。

（二）尿液清蛋白测定

微量清蛋白尿指清蛋白含量在30～300mg/24h，用常规定性方法难以测出阳性结果，只能用更为敏感的方法进行检测的尿液。尿液清蛋白测定主要用于早期肾损伤的监测，尤其是早期肾小球损伤的敏感指标。糖尿病、高血压、重金属及药物中毒性肾病、系统性红斑狼疮和过敏性紫癜早期肾损伤等，尿清蛋白排泄率增加，定期监测可早期发现亚临床肾脏损害。 （三）尿补体C3、免疫球蛋白测定

测定尿中C3、免疫球蛋白可协助蛋白尿的分类及选择性评估。尿液中C3、IgM及IgG阳性，提示非选择性蛋白尿。尤其尿IgM增高，提示肾小球滤过膜损害严重。微小病变型肾炎及肾小管疾病，尿液C3、IgM及IgG均阴性。 （四）尿液β2-微球蛋白和α1-微球蛋白测定

①尿液β2-M和α1-M增高是反映各种原因所致近端肾小管损害的灵敏诊断指标。而肾小管对α1-M重吸收障碍先于β2-M，因而尿α1-M比β2-M更能反映肾脏早期病变。②测定血α1-M比检测血肌酐或β2-M在反映肾小球滤过功能上更敏感。在评估各种原因所致的肾小球和近端肾小管功能尤其是早期损伤时，α1-M优于β2-M。 （五）尿液纤维蛋白（原）降解产物测定

肾小球疾病尿内FDP出现并进行性升高，提示肾小球局部有凝血、微血栓形成和纤维蛋白溶解，为临床抗凝治疗指征。 （六）尿酶测定

1．溶菌酶测定 肾小管疾病因肾小管损害，小分子量蛋白质重吸收减少，尿溶菌酶含量升高；用于肾小管病变辅助诊断、预后判断及肾移植排异反应监控等。在急性单核细胞性白血病，血尿溶菌酶也增高。

2．尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶测定 尿N-乙酰-β- D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）在近端肾小管上皮细胞中含量特别丰富，肾小管损伤时从尿中排出，是肾小管损害最敏感的指标之一。

3．淀粉酶测定 ①血清AMS主要用于急性胰腺炎的早期诊断，在急性胰腺炎后期测定尿AMS比血清AMS更有价值。②慢性胰腺炎血尿AMS一般不增高，急性发作时可中度增高。③血和尿AMS活性增高也见于胰腺其他病变和腮腺炎等。 （七）尿蛋白其他成分的检测

尿液T-H蛋白检测作为远端肾小管病变定位标志物，判断尿结石体外震波碎石的疗效。本周蛋白尿是多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、原发性淀粉样变性、μ重链病等单克隆性免疫球蛋白恶性疾病的重要特征，可用于辅助诊断参考。尿液肌红蛋白检测主要用于鉴别机体是否发生肌肉损伤，Mb尿阳性主要见于阵发性肌红蛋白尿、创伤、急性心梗等。 （八）乳糜尿

因丝虫病或其它原因（腹内结核、肿瘤等）引起淋巴管阻塞，使尿路淋巴管破裂而形成乳糜尿，临床上主要用于累及淋巴循环疾病的辅助诊断和丝虫病的诊断。 【练习题】 【参考答案】 一、名词解释

1．本周蛋白是免疫球蛋白轻链，能自由通过肾小球滤过膜，当在血中浓度增高超过肾近曲小管重吸收阈值时，可从尿中排出，产生本周蛋白尿。本周蛋白加热至40℃~60℃（通常为56℃）时沉淀，继续加热至90℃～100℃时沉淀溶解。

2．在肾小球病变早期，尿中清蛋白含量超过正常水平，但如果低于常规蛋白定性方法的检测限，此时称微量清蛋白尿，其概念主要用于区别常规蛋白定性方法能检查出的临床蛋白尿。

3．当泌尿系淋巴管内压力因阻塞、压迫而增高、曲张破裂时，乳糜液流入尿中产生乳糜尿。 五、问答题

1．试回忆总结多发性骨髓瘤的有关实验室项目及结果变化。 答：（1）多发性骨髓瘤患者骨髓内浆细胞恶性增生，做骨髓象检查见异常浆细胞增多。（2）患者浆细胞产生大量单克隆免疫球蛋白，故血清免疫球蛋白增多，电泳时出现M蛋白；血清大量的免疫球蛋白导致高粘滞血症，可查见血液流变学指标的异常，球蛋白带正电荷使ESR增快。（3）患者骨髓内浆细胞恶性增生抑制骨髓红系的生成，Hb减低；抑制粒系生成，WBC可减低；抑制血小板生成，BPC可减低，并见血片RBC呈缗钱状排列。（4）如果患者骨髓内浆细胞合成免疫球蛋白的重、轻链失衡，过多的轻链从肾脏滤过，出现本周蛋白尿；引起肾脏损害出现蛋白尿、血尿和管型尿。（5）患者有骨质破坏，引起高钙血症。 2．通过实验室检查方法如何鉴别上或下尿路感染？ 答：（1）尿β2-微球蛋白、α1-微球蛋白和尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶检测 上尿路感染（主要是肾盂肾炎）因病变累及肾小管，肾小管对β2-微球蛋白、α1-微球蛋白等重吸收能力降低，损伤的肾小管释放尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶，因此尿液中含量增加。下尿路感染（主要是膀胱炎）病变不累及肾小管，尿液中β2-微球蛋白、α1-微球蛋白、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶等不增加。通过检测尿β2-微球蛋白α1-微球蛋白及尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶等鉴别上下尿路感染。（2）尿沉渣中出现白细胞管型是肾盂肾炎的有力证据，膀胱炎无管型尿。（3）膀胱灭菌后尿标本细菌培养，阴性为下尿路感染，阳性为上尿路感染，此法准确，但操作复杂。 六、病例分析女，42岁，在一次健康体检时，尿液检查发现尿蛋白（＋），隐血阳性（++）；尿沉渣显微镜检查：非均一红细胞8～10个／HP，偶见颗粒管型，其他有形成分检查结果正常。血压120／80mmHg，X光检查心、肺、膈未见异常，B超检查肝、胆、脾、胰、肾无异常改变。平时无不适感觉，偶感过度劳累或“感冒”后排出血尿，休息后逐渐缓解。

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（1）请分析其化验结果。（2）此病人还有必要检查哪些指标？ 答：（1）该病人为无症状性血尿、蛋白尿，且血尿为肾小球源性，颗粒管型表示有肾实质性病变。可怀疑病人为隐匿性肾炎。（2）如欲明确诊断，可进行肾穿刺组织细胞学检查进行病理分型。还可测定血清补体，血和尿β2-微球蛋白、α-1微球蛋白，尿NAG及Alb，血清尿素、肌酐和内生肌酐清除率等，以进一步判断肾脏损伤和肾功能情况。 （李立宏）

第三节 粪便检测 【学习要求】

1．掌握粪便一般性状、显微镜检查和化学检查的意义。 2．了解粪便标本采集方法及应用。 【内容精要】

一、粪便标本采集的方法

粪便标本的采集一般采用自然排便后的标本，不宜采用肛指法和使用泻剂或灌肠后的粪便标本。常见粪便标本的采集与要求见表4-5。 表4-5 常见粪便标本采集与要求

标本类型 采集 要求 常规检查标本 新鲜，选取异常部分，无异常时可多部无污染，及时送检

位采集

寄生虫检查标本 血吸虫毛蚴 采集脓液、血液或黏液处 不小于30g或整份标本送检 蛲虫卵 透明薄膜拭子于晚12时或清晨排便前立即送检

自肛门皱裂处拭取

阿米巴滋养体 脓血和稀软部分 立即送检，寒冷季节注意保温 虫体检查及虫卵计数 24h粪便 检查虫体时应仔细搜查或过筛，检查

虫卵时应混匀标本后检查，三送三检

隐血试验标本 新鲜 检查前3d禁食肉类及动物血，并禁

服铁剂、铋剂、Vit C

粪胆原定量标本 3d的粪便标本 每天混匀后称取20g送检 脂肪定量标本 脂肪膳食6d，从第3天起采集72h内将采集的标本混合称量，取出60g送

标本 检

二、粪便一般性状检查及意义

正常成人的粪便为成形软便，呈黄褐色，有少量黏液，有粪臭。婴幼儿粪便可为黄色或金黄色糊状。粪便的一般性状受食物的种类、性质、量的影响较大，也受某些药物的影响。粪便性状改变及临床意义见表4-6，病理情况下，粪便颜色变化及意义见表4-7。 表4-6 粪便性状改变及临床意义

粪便 特点 临床意义 稀汁便 脓样，含有膜状物 伪膜性肠炎 洗肉水样 副溶血性弧菌食物中毒 红豆汤样 出血性小肠炎 稀水样 艾滋病伴发肠道隐孢子虫感染 米泔样便 白色淘米水样，含有黏液片块 霍乱、副霍乱 黏液便 小肠病变，黏液混于粪便中，大肠病变黏液附着在肠道炎症或受刺激、肿瘤或便秘、某些

粪便表面 细菌性痢疾

溏便 粥样、内容粗糙 消化不良、慢性胃炎、胃窦潴留 胨状便 粘胨状、膜状或纽带状物 过敏性肠炎、慢性细菌性痢疾 鲜血便 鲜红色，滴落于排便之后或附在粪便表面 直肠癌、直肠息肉、肛裂或痔疮 脓血便 脓样、脓血样、黏液血样、黏液脓血样 细菌性痢疾、阿米巴痢疾、结肠癌、肠

结核、溃疡性结肠炎

乳凝块 黄白色乳凝块或蛋花样 婴儿消化不良、婴儿腹泻 变形便 球形硬便 习惯性便秘、老年人排便无力 细条、扁片状 肠痉挛、直肠或肛门狭窄 细铅笔状 肠痉挛、肛裂、痔疮、直肠癌

表4-7 粪便颜色变化及意义

颜色 生理性 病理性 淡黄色 婴儿 服用大黄、山道年、番泻叶，胆红素增多 绿色 食用大量绿色蔬菜 服用甘汞、某些抗生素及胆绿素增多 白陶土色 食用大量脂肪 阻塞性黄疸、胆管梗阻，服用硫酸钡、大量金霉素 红色 食用大量番茄、红辣椒、西瓜等 直肠癌、痔疮、肛裂等，服用利福平 果酱色 食用大量咖啡、可可、樱桃、桑椹、阿米巴痢疾、肠套叠等

巧克力等

柏油色 食用动物血和肝脏等 上消化道出血，服用铁剂、活性炭等

三、粪便显微镜检查及意义

显微镜检查可以观察粪便中有无细胞、寄生虫卵、原虫以及各种食物残渣等，有助于消化道疾病的诊断和疗效观察。粪便中细胞增多的临床意义见表4-8。

表4-8 粪便中细胞增多的临床意义

细胞 临床意义 红细胞 正常粪便中无红细胞。出现红细胞多见于下段肠道的病变。阿米巴痢疾可见大量堆积、变性的

红细胞，且红细胞多于白细胞；细菌性痢疾红细胞少于白细胞，且分散存在，形态多正常

白细胞 正常粪便中无或偶见白细胞。肠炎、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎时，白细胞可大量增多，并可

见成堆的脓细胞，同时也可见到吞噬细胞

吞噬细胞 为吞噬较大异物的单核细胞。正常粪便中无吞噬细胞，急性细菌性痢疾、急性出血性肠炎、溃

疡性结肠炎时可见吞噬细胞，且粪便中发现吞噬细胞是诊断急性细菌性痢疾的主要依据之一

上皮细胞 生理情况下，粪便中可有少量肠柱状上皮细胞。柱状上皮细胞大量增多或成片存在时，多见于

结肠炎、伪膜性肠炎

肿瘤细胞 正常粪便中无肿瘤细胞。粪便中出现成堆的具有异形性的肿瘤细胞多见于结肠癌、直肠癌

四、粪便隐血试验（OBT）

凡是能引起消化道出血的疾病或损伤都可使隐血试验（OBT）呈阳性反应，OBT对消化性溃疡诊断的阳性率为40%～70%，且呈间断性阳

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性；OBT对消化道恶性肿瘤诊断的阳性率达95%，且呈持续性阳性。因此，OBT常做为消化道恶性肿瘤的筛选试验。OBT试验阳性的临床诊断程序见表4-9。

表4-9 OBT阳性的临床诊断程序

诊断方法 项目 意义 体格检查 局部望诊 寻找痔疮、肛门周围组织或局部疾病 肛门指诊 检查是否有息肉 器械检查 结肠镜 检查良性、恶性肿瘤，感染性疾病、憩室炎和血管发育异常等 胃镜 检查胃十二指肠溃疡、肿瘤裂孔疝或食管静脉曲张 小肠镜 检查腹部疾病、Meckel憩室炎、血管发育异常等

【练习题】 【参考答案】 一、名词解释

隐血试验：消化道内有少量出血，红细胞已被消化，粪便无颜色改变，肉眼和显微镜均不能证实，而需要用其他间接的方法才能证实的出血称为隐血，检测隐血的试验称为隐血试验。二、选择题 四、问答题

1．简述隐血试验的原理

隐血是指消化道少量出血，红细胞被消化破坏，粪便中存在血红蛋白，由于血红蛋白中的含铁血红素有催化过氧化物分解的作用，能催化试剂的过氧化氢，分解、释放新生态氧，氧化色原物质而显色。显色的深浅与血红蛋白的含量呈相关。 2．简述粪便检验的临床应用

粪便检查主要用于协助诊断消化道疾病。如：①肠道细菌感染和寄生虫感染性疾病：必须做粪便检查项目，如肠炎、细菌性痢疾、霍乱、假膜性肠炎、肠伤寒等，除一般性状观察外，粪便涂片检查寄生虫、细菌及培养，有确诊及鉴别诊断价值；肠道寄生虫，粪便检查找到寄生虫或其虫卵即可确诊，如蛔虫病、钩虫病、鞭虫病、蛲虫病、姜片虫病、绦虫病、阿米巴、血吸虫病等，伤寒或副伤寒、细菌性痢疾等，可检查到伤寒杆菌和痢疾杆菌。②消化道出血鉴别与肿瘤筛检，如隐血试验持续阳性提示有恶性肿瘤，间隙性阳性可能为消化道出血。③了解胃肠道消化、吸收功能：根据粪便的性状组成，间接地判断胃肠、胰腺、肝胆系统的功能状况，如慢性腹泻患者常规的粪便镜检，若有较多淀粉颗粒、脂肪小肌肉纤维等，常提示为慢性胰腺炎等胰腺外分泌功能不全。④黄疸的鉴别诊断：根据粪便的外观、颜色、粪胆色素测定，有助于判断黄疸的类型。 （刘成玉）

第四节 痰液检测 【学习要求】

1．掌握痰液一般性状和显微镜检查的意义。 2．了解痰液标本采集方法。 【内容精要】

一、痰液标本采集方法

痰液标本采集主要采用自然咳痰法，必要时也可采用气管穿刺或经支气管镜吸取。痰液标本的采集应根据检查的目的不同而异。标本采集的注意事项见表4-10。

表4-10 痰液标本采集的注意事项

注意点 评价 病人准备 采集标本前应先漱口，清洁口腔，以防唾液、鼻咽分泌物混入 采集时机 以清晨第1口痰为宜。清洁口腔后用力咳出气管深处的痰液，置于清洁的容器内 无菌操作 用于细菌培养的标本必须无菌操作采集，以无菌水漱口，以免口腔内常驻菌的污染 结核菌检查 采集12～24h痰液，如果病人正在应用抗生素治疗，应停药24h后再采集痰液检查

防腐与保存 观察痰液量和分层检查时应采集24h痰液，并在容器内加入少量碳酸防腐。不能及时送检时可

冷藏保存，但不宜超过24h

二、痰液量、颜色和性状变化及意义

正常人无痰或有少量泡沫样痰、黏液样痰，多为无色或灰白色，无特殊气味。呼吸道疾病病人痰量增多，痰液量增多最常见于支气管扩张、肺脓肿、肺水肿、空洞型肺结核和慢性支气管炎。肺脓肿、脓胸向支气管破溃时，可有大量脓性痰。痰液颜色变化及临床意义见表4-11，临床常见痰液性状及意义见表4-12。 表4-11 常见痰液颜色变化及临床意义

痰液颜色 痰中成分 临床意义 黄色 大量脓细胞 肺炎、肺脓肿、支气管扩张、肺结核、慢性支气管炎等 黄绿色 大量脓细胞 铜绿假单胞菌感染、干酪性肺炎 红色、棕红色 红细胞、血红蛋白 肺癌、肺结核、支气管扩张、急性肺水肿 鲜红色 红细胞、血红蛋白 肺结核早期 铁锈色 红细胞、血红蛋白 大叶性肺炎 粉红色泡沫 红细胞、血红蛋白 急性肺水肿 砖红色胶胨样 红细胞、黏液 克雷伯杆菌肺炎 烂桃样灰黄色 坏死肺组织 肺吸虫病 棕褐色 坏死肺组织、脓细胞、红细胞 阿米巴肺脓肿、肺淤血 灰色、灰黑色 煤炭粉尘或烟雾 矿工、锅炉工和长期吸烟者

表4-12 常见痰液性状改变及临床意义

性状 特点 临床意义 浆液性 稀薄泡沫样 肺水肿、肺淤血 黏液性 无色透明或灰色粘稠样 急性支气管炎、支气管哮喘、肺炎早期 脓性 黄色、黄绿色或黄褐色脓性呈分层状 支气管扩张、肺脓肿、肺结核、脓胸向肺内溃破 浆液脓性 分四层，上层为泡沫和黏液，中层为浆液，肺脓肿

下层为脓细胞，底层为坏死组织

黏液脓性 黏液与脓液混合 慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核 血性 痰中带血丝或大量红色泡沫样 支气管扩张、肺结核、肺癌、肺吸虫病

三、痰液显微镜检查内容及意义

痰液显微镜检查包括非染色涂片检查、染色涂片检查和病原体检查。非染色涂片检查结果及临床意义见表4-13。 表4-13 痰液中非染色涂片检查结果及临床意义

成分 临床意义 红细胞 正常无红细胞。红细胞增多提示呼吸道出血，常见于支气管扩张、肺结核、肺癌等

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白细胞 上皮细胞 吞噬细胞 结晶

正常可有少量中性粒细胞，一般无意义。中性粒细胞增多见于呼吸系统化脓性感染；嗜酸粒细胞增多见于支气管哮喘、过敏性支气管炎等；淋巴细胞增多见于肺结核等 正常可有少量的上皮细胞，一般无意义。①鳞状上皮细胞增多见于急性咽炎、喉炎。②柱状上皮细胞增多见于支气管炎、支气管哮喘和支气管肺癌。③肺泡上皮细胞增多见于肺部炎性病变，大量增多提示肺组织严重破坏

吞噬细胞吞噬尘粒或其他异物形成尘细胞或含炭细胞，见于炭末沉着症或长期吸入烟尘者。吞噬了含铁血黄素颗粒者称为含铁血黄素细胞，即心力衰竭细胞，见于心力衰竭引起的肺淤血、肺梗死及肺出血 ①Charcot-Leyden结晶：常与嗜酸粒细胞及库施曼螺旋体同时存在，常见于肺吸虫病及支气管哮喘。②胆固醇结晶：见于慢性肺脓肿、脓胸、慢性肺结核、肺肿瘤等。③胆红素结晶：见于肺脓肿。④酪氨酸结晶：见于脓胸

【练习题】

四、问答题 【参考答案】 一、名词解释

1．肺泡巨噬细胞又称隔细胞（septal cell），可通过肺泡壁进入肺泡，肺泡吞噬细胞吞噬尘粒或其他异物，如吞噬炭粒者称为炭末细胞，吞噬尘粒者称为尘细胞，见于炭末沉着症和大量吸烟者；吞噬含铁血黄素者称含铁血黄素细胞，见于心力衰竭患者引起的肺淤血、肺出血及肺梗死。

2．硫磺样颗粒为肉眼可见的黄色小颗粒，将该颗粒压平后显微镜检查，可发现颗粒中心部位有菌丝呈放射状排列似菊花形，称放线菌，见于放线菌感染。选择题

四、问答题：试述痰液检查的临床应用？

1． 肺部感染性疾病的病原学诊断 ①取痰液涂片作革兰染色或抗酸染色，可了解何种细菌感染，判断是否有革兰阴性或阳性菌感染，或抗酸分支杆菌感染 ，协助诊断。②通过严格取材进行细菌培养，判断有无细菌生长，则可鉴定菌种，通过药物敏感试验，指导临床用药。③根据咳出痰的颜色初步判断为何种病变，如黄色或黄绿色脓痰，提示为呼吸道化脓性感染，痰有恶臭提示为厌氧菌感染。

2．肺部肿瘤的诊断 痰液涂片检查及纤维支气管镜等方面配合进行。后者可直接吸取支气管分泌物作细胞学检查，或将冲洗液沉淀涂片检查。痰脱落细胞检查阳性是确诊肺癌的组织学依据。正确采集标本，肺癌的痰液细胞学阳性检出率为60%～70%。

3．肺部寄生虫病的诊断 如找到肺吸虫可确诊肺吸虫病、找到溶组织阿米巴滋养体即可诊断阿米巴肺脓肿以及卡氏肺孢子虫病等的诊断。 （王元松）

第五节 胃液和十二指肠引流液检查 【学习要求】

1．掌握胃液和十二指肠引流液的一般性状和临床应用。 2．了解胃液和十二指肠引流液检查的适应证与禁忌证。 【内容精要】 一、胃液检查

胃液是胃黏膜内不同细胞所分泌的消化液，人的纯净胃液是一种无色透明的酸性液体，比密为1.002～1.004。胃液一般性状检查见表4-14。 表 4-14 正常胃液一般性状与评价

项目 评价 量 在日常膳食刺激下，24h胃液分泌量为2.5~3.0L，其中夜间分泌量为400~500mL 颜色 无色透明液体 黏液 有少量分布均匀的黏液 味 可略带酸味，而无其他臭味 食物残渣 空腹12h后的正常胃液内无食物残渣 组织碎片 无组织碎片 酸碱度 pH值为0.9~1.8 分层 两层，上层为少量黏液（多为咽下的鼻咽部黏液），下层为无色透明的胃液层

二、十二指肠引流液检查

十二指肠引流液是用十二指肠引流管引流所取得的十二指肠液（D液）、胆总管液（A胆汁）、胆囊液（B胆汁）和肝胆管液（C胆汁）的总称。正常人十二指肠引流液的理学特性见表4-15。 表4-15正常人十二指肠引流液的理学特性

项目 D液 A胆汁 B胆汁 C胆汁 量（mL） 10~20 10~20 30~60 随引流时间而异 颜色 无色或淡黄色 金黄色 深褐色 柠檬黄色 透明度 透明或微混 透明 透明 透明 黏稠度 较黏稠 略黏稠 黏稠 略黏稠 pH值 7.6 7.0 6.8 7.4 比密 1.009~1.013 1.026~1.032 1.007~1.010 团絮状物 少量 无 无 无

【练习题】 【参考答案】 一、名词解释

在插管成功后持续负压吸引1h所得的胃液总量称为基础胃液量，它更能代表标准状态下（清晨空腹未接受任何食物和药物等刺激）胃的分泌功能，正常基础胃液量为10~100mL。 四、问答题

1．胃液检查的适应证有哪些？ 胃液检查的适应证有 ①疑有低胃酸分泌或无胃酸分泌的疾病，如恶性贫血、胃黏膜巨大肥厚症（Menetrier病）、血管活性肠肽瘤（Verner-Morrison综合征）等。②疑有高胃酸分泌的疾病，如胃泌素瘤等。③用胰岛素试验检查迷走神经切除术的完全性。④确定有无胃液潴留，并测定胃排空速度。⑤观察某些药物，如制酸剂、抗胆碱能药、抗胃泌素药物在临床治疗中的效果。⑥决定胃溃疡手术方式等。 2．十二指肠引流液检查的适应证有哪些？ 十二指肠引流液检查的适应证有 ①疑有肝胆系统感染而原因未明者。②严重胆管感染而不能耐受手术者，可用此法引流治疗。③疑有伤寒带菌者。④进行促胰酶素-促胰液素试验检查胰腺外分泌功能者。⑤疑有肿瘤行细胞学检查者。⑥低张十二指肠X线造影者。十二指肠引流液检查禁忌证与胃液检查相同。 （刘成玉）

第六节 脑脊液检测 【学习要求】

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1．掌握脑脊液一般性状、显微镜检查和常用化学检查的意义。 2．掌握常见脑及脑膜疾病的脑脊液特点。

3．了解脑脊液标本采集方法及留取标本的要求。 【内容精要】

一、脑脊液标本采集与处理

脑脊液标本采集需要进行腰椎穿刺或小脑延髓池穿刺、脑室穿刺获取。由于脑脊液标本采集有一定的创伤性，因此，必须要严格掌握其适应证和禁忌证（表4-16）。穿刺成功后立即测定脑脊液压力。正常脑脊液压力（卧位）为：①腰椎穿刺：80～180mmH2O。②小脑延髓池穿刺：80～120mmH2O。③脑室穿刺：70～120mmH2O。测定脑脊液压力后，留取脑脊液标本于3个无菌试管中，每管1～2mL。第一管做细菌检查，第二管做化学和免疫学检查，第三管做细胞学检查。标本采集后1h内应送检，因标本放置过久，可造成细胞破坏、葡萄糖等物质分解、细菌溶解等，影响检查结果。 表4-16 脑脊液检查的适应证和禁忌证

适应证 禁忌证 ①有脑膜刺激征者 ①颅内高压者 ②可疑颅内出血者 ②颅后窝占位性病变者 ③可疑脑膜白血病者 ③处于休克、全身衰竭状态者 ④原因不明的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪者 ④穿刺局部有化脓性感染者 ⑤可疑肿瘤颅内转移者 ⑥脱髓鞘疾病者 ⑦CNS疾病需要椎管内给药治疗、麻醉和椎管造影者

二、脑脊液颜色、透明度改变及意义 1．脑脊液颜色改变及意义见表4-17。

表4-17 脑脊液常见的颜色变化及临床意义 颜色 原因 临床意义 红色 黄色 白色 绿色 褐色 无色

出血 黄变症 白细胞增高

穿刺损伤出血、蛛网膜下隙或脑室出血

出血、黄疸、脑脊液淤滞和梗阻，黄色素、胡萝卜素、黑色素、脂色素增高 脑膜炎球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌引起的化脓性脑膜炎 绿脓杆菌性、急性肺炎双球菌性脑膜炎 脑膜黑色素肉瘤、黑色素瘤

正常脑脊液、病毒性脑炎、轻型结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、神经梅毒

2．正常脑脊液清晰透明。脑脊液的混浊度与其所含的细胞和细菌数量有关，当脑脊液中的白细胞超过300×106/L时，可呈混浊；脑脊液中

蛋白质明显增高或含有大量细菌、真菌时，也可使脑脊液混浊。结核性脑膜炎的脑脊液可呈毛玻璃样的混浊，化脓性脑膜炎的脑脊液呈脓性或块样混浊，穿刺损伤时的脑脊液可呈轻微的红色混浊。 三、脑脊液蛋白质、葡萄糖和氯化物检测的意义

1．脑脊液蛋白质检测的意义 脑脊液蛋白质含量增高是血-脑屏障功能障碍的标志，其增高可见于中枢神经系统的感染、梗阻和出血等多种疾病，其常见的原因见表4-18。 表4-18 脑脊液蛋白质增高常见的原因

原因 临床意义 感染 以化脓性、结核性脑膜炎脑脊液蛋白质增高最明显，病毒性脑膜炎则轻度增高 神经根病变 常见于急性感染性多发性神经根神经炎，有蛋白质-细胞分离的现象 梗阻 脊髓肿瘤、肉芽肿、硬膜外脓肿造成的椎管部分或完全梗阻，可有脑脊液自凝现象 出血 脑血管畸形、高血压病、脑动脉硬化症以及全身出血性疾病等 其他 肺炎、尿毒症等出现中枢神经系统症状时，脑脊液蛋白质含量也可增高

2．脑脊液葡萄糖检测的意义 （1）葡萄糖减低：①细菌性脑膜炎和真菌性脑膜炎，以化脓性脑膜炎早期减低最明显。②脑囊虫病、锥虫病、血吸虫病、肺吸虫病、弓形体病等。③脑肿瘤可影响血脑屏障，干扰葡萄糖的转运，以及肿瘤细胞分解葡萄糖或干扰糖代谢等，均可使脑脊液葡萄糖减低。④神经梅毒。⑤低血糖昏迷、胰岛素过量所致的低血糖状态。 （2）葡萄糖增高：①新生儿及早产儿。②糖尿病或静脉注射葡萄糖。③脑或蛛网膜下隙出血所致的血性脑脊液。④病毒性脑膜炎或脑炎。⑤急性颅脑外伤、中毒、缺氧、脑出血等所致丘脑下部损伤。 3．脑脊液氯化物检测的意义 （1）氯化物减低：①细菌或真菌感染，特别是化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎和隐球菌性脑膜炎的急性期、慢性感染的急性发作期，且氯化物减低与葡萄糖的减低同时出现，其中以结核性脑膜炎减低最明显。②在细菌性脑膜炎的后期，由于脑膜有明显的炎症浸润或粘连，局部有氯化物附着，使脑脊液氯化物减低，并与蛋白质明显增高相伴随。③呕吐、肾上腺皮质功能减退时，由于血氯减低，使脑脊液氯化物含量亦减低。

（2）氯化物增高：主要见于尿毒症、肾炎、心力衰竭、病毒性脑膜炎或脑炎。 四、脑脊液细胞增多的临床意义

脑脊液中细胞增高的程度及临床意义见表4-19。 表4-19 脑脊液细胞增高的临床意义

增高的程度或种类 临床意义 显著增高 化脓性脑膜炎：以中性粒细胞增高为主 轻度或中度增高 结核性脑膜炎：发病初期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主，且有中性粒细胞、淋

巴细胞、浆细胞同时存在的现象

正常或轻度增高 浆液性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑水肿，且以淋巴细胞为主 嗜酸性粒细胞 寄生虫感染 红细胞 蛛网膜下隙出血或脑出血

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五、常见脑和脑膜疾病脑脊液特点

常见脑或脑膜疾病的脑脊液一般检查结果见表4-20。 表4-20 常见脑或脑膜疾病的脑脊液一般检查结果

疾病 压力 外观 凝固 蛋白质 葡萄糖 氯化物 细胞增高 细菌 化脓性脑膜炎 ↑↑↑ 混浊 凝块 ↑↑ ↓↓↓ ↓ 显著，多核细胞 化脓菌 结核性脑膜炎 ↑↑ 混浊 薄膜 ↑ ↓ ↓↓ 中性，淋巴 结核菌 病毒性脑膜炎 ↑ 透明或微混 无 ↑ 正常 正常 淋巴细胞 无 隐球菌性脑膜炎 ↑ 透明或微混 可有 ↑↑ ↓ ↓ 淋巴细胞 隐球菌 流行性乙脑 ↑ 透明或微混 无 ↑ 正常或↑ 正常 中性，淋巴 无 脑出血 ↑ 血性 可有 ↑↑ ↑ 正常 红细胞 无 蛛网膜下隙出血 ↑ 血性 可有 ↑↑ ↑ 正常 红细胞 无 脑肿瘤 ↑ 透明 无 ↑ 正常 正常 淋巴细胞 无 脑脓肿 ↑ 透明或微混 有 ↑ 正常 正常 淋巴细胞 有或无 神经梅毒 ↑ 透明 无 正常 正常 ↑ 淋巴细胞 无 【练习题】 【参考答案】 一、名词解释

脑脊液，是指来自脑室系统脉络丛和脑室的室管和蛛网膜下腔，并循环流动于脑和脊髓表面的一种无色透明液体。其中大约70%来自脑室系统脉络丛，30%来自蛛网膜下腔。通过蛛网膜绒毛回吸入静脉。正常人维持一定量，成人约为90～150ml，新生儿 40～60ml。脑脊液的主要功能是保护脑和脊髓免受外力震荡损伤，调节颅内压力，提供中枢神经系统的营养物质和运走废物。 四、问答题

脑脊液检查的临床应用？

答：脑液检查对中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断以及用药治疗的判断都有重要的意义。 1．中枢神经系统感染性疾病的诊断 ①中枢神经系统化脓性感染性疾病，脑脊液细胞以粒细胞明显增多为主。②结核性脑膜炎脑脊液细胞

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数中度增高，多不超过500X10/L。在发病初期以中性粒细胞为主，脑脊液细胞学检查的特点是中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞同时存在。③病毒性脑炎、脑膜炎的脑脊液细胞数轻度增高，以淋巴细胞为主。④新型隐球菌性脑膜炎以淋巴细胞为主。可在脑脊液中查到新型隐球菌，用印度墨汁染色或优质过滤墨汁发现不染色的荚膜，则可诊断为隐球菌性脑膜炎。脑脊液沉淀物涂片，做革兰染色或抗酸染色，镜检发现球菌，可协作化脓性脑膜炎诊断，发现有抗酸染色阳性菌，可协作诊断结核性脑炎。中枢神经感染时，脑脊液压力显著升高，外观混浊；化学检查，蛋白增加，糖及氯化物降低。

2．蛛网膜下腔出血时病人有头痛、偏瘫或昏迷，若腰椎穿刺获得均匀血色脑脊液， 脑室和蛛网膜下腔出血早期表现为均匀血性脑脊液，可见大量红细胞和明显的中性粒细胞增高。出血2～3d后可发现吞噬有红细胞或含铁血黄素的吞噬细胞。

3．中枢神经系统肿瘤 脑脊液细胞数正常或稍高，以淋巴细胞为主。白血病患者的脑脊液中找到原始或幼稚白细胞，则可确诊为脑膜白血病。脑瘤患者脑脊液中蛋白增加，而细胞数正常，即所谓细胞蛋白分离现象。

4．脑寄生虫病 脑脊液中细胞数可增高，白细胞分类嗜酸性粒细胞及浆细胞均可增高，取脑脊液离心沉淀物镜检可发现相应的寄生虫或其虫卵，如血吸虫卵、阿米巴原虫、弓形体、旋毛虫的幼虫甚至细粒棘头绦虫的头节或头钩等。 （刘成玉）

第七节 浆膜腔积液检测 【学习要求】

1．掌握渗出液与漏出液的鉴别。 2．了解浆膜腔积液的产生机制。 【内容精要】

一、浆膜腔积液的分类及发生机制和原因

根据产生的原因及性质不同，将浆膜腔积液分为漏出液和渗出液。其常见的原因和产生机制见表4-21。 表4-21 漏出液与渗出液产生机制和原因

积液 发生机制 常见原因 漏出液 毛细血管流体静压增高 静脉回流受阻、充血性心力衰竭和晚期肝硬化 血浆胶体渗透压减低 血浆清蛋白浓度明显减低的各种疾病 淋巴回流受阻 丝虫病、肿瘤压迫等所致的淋巴回流障碍 钠水潴留 充血性心力衰竭、肝硬化和肾病综合征 渗出液 微生物的毒素、缺氧以及炎性介质 结核性、细菌性感染 血管活性物质增高、癌细胞浸润 转移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌 外伤、化学物质刺激等 血液、胆汁、胰液和胃液等刺激，外伤

二、渗出液和漏出液的鉴别

漏出液与渗出液的鉴别见表4-22。 表4-22 漏出液与渗出液的鉴别

项 目 漏出液 渗出液 病因 非炎症性 炎症性或肿瘤、化学或物理性刺激 颜色 淡黄色、浆液性 黄色、血性、脓性或乳糜性 透明度 清晰透明或微混 混浊 比重 ＜1.015 ＞1.018 凝固性 不易凝固 易凝固 pH ＞7.4 ＜6.8 蛋白质定量（g/L） ＜25 ＞30 积液/血清蛋白比值 ＜0.5 ＞0.5 葡萄糖（mmol/L） 与血糖相近 低于血糖水平 LD（U/L） ＜200 ＞200 积液/血清LD比值 ＜0.6 ＞0.6 细胞总数（×106/L） ＜100 ＞500 有核细胞分类 以淋巴细胞为主，偶见间皮细炎症早期以中性粒细胞为主，慢性期以淋巴细

胞，单个核细胞>50% 胞为主；恶性积液以淋巴细胞为主

肿瘤细胞 无 可有 细菌 无 可有

【练习题】 【参考答案】

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一、名词解释

1．漏出液（transudate）为非炎性积液。其形成的主要原因有：①血浆胶体渗透压降低，当血浆清蛋白低于25g／L时，导致血管与组织间渗透压平衡失调，水分进入组织或潴留在浆膜腔而形成积液。常见于晚期肝硬化、肾病综合征、重度营养不良等。②毛细血管内流体静脉压升高，使过多的液体滤出，组织间液增多并超过代偿限度时，液体进入浆膜腔形成积液。常见于慢性充血性心力衰竭、静脉栓塞。③淋巴管阻塞，常见于丝虫病或肿瘤压迫等，此时积液可以是乳糜样的。前两种原因形成的漏出液常为浆膜腔积液，同时伴有组织间液增多引起的水肿。

2．渗出液（exudate）为炎性积液。炎症时由于病原微生物的毒素、组织缺氧以及炎症介质作用，使血管内皮细胞受损，导致血管通透性增加，以致血液中大分子物质如清蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等及各种细胞成分都能渗出血管壁。渗出液形成主要原因有：①感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌、病毒或支原体等感染。②非感染性：如外伤、化学性刺激，此外恶性肿瘤，风湿性疾病也可引起类似渗出液的积液。渗出液常表现为单一浆膜腔积液，甚至是一侧胸膜腔积液，如结核性胸膜炎。 四、问答题

漏出液和渗出液的鉴别见表4-23。 表4-23 漏出液与渗出液的区别

鉴别要点 漏出液 渗出液 原因 非炎症所致 炎症、肿瘤、化学或物理性刺激 外观 淡黄，浆液性 不定，可为血性、脓性或乳糜性等 透明度 透明或微混 多混浊 比重 低于1.018 高于1.018 凝固 不自凝 能自凝 黏蛋白定性 阴性 阳性 蛋白定量（g/L） ＜25 ＞30L 葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖水平

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细胞计数（×10/L） 常＜100 常＞500 细胞分类 以淋巴细胞、间皮细胞为主 不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞为

主，肿瘤时可查见肿瘤细胞

细菌学检测 阴性 可找到病原菌 积液/血清总蛋白 ＜0.5 ＞0.5 积液/血清LDH比值 ＜0.6 ＞0.6 LDH（IU） ＜200 ＞200 第八节 生殖系统体检测 【学习要求】

1．掌握阴道分泌物一般性状检查及意义。

2．掌握精液一般性状检查和显微镜检查的意义。 3．掌握前列腺液一般性状和显微镜检查的意义。 4．了解生殖系统分泌物的采集方法。

5．了解人绒毛膜促性腺激素检查的临床意义 【内容精要】

一、人绒毛膜促性腺激素检查的临床意义 人绒毛膜促性腺激素（HCG）是由胎盘合体滋养细胞分泌的一种具有促进性腺发育的糖蛋白激素，其对促性腺激素受体具有高度的亲和性。HCG检测主要用于早期妊娠治疗、流产的诊断和观察、异位妊娠的诊断和妊娠滋养细胞疾病的诊断与病情观察。 二、阴道分泌物、精液、前列腺液标本的采集与处理

1．阴道分泌物标本的采集与处理 采集标本前24h内应无性交、盆浴、阴道检查、阴道灌洗和局部用药等。根据不同的检查目的，自不同的部位采集标本。一般采用生理盐水浸湿的棉拭子，自阴道深部或后穹隆、宫颈管口等处采集，然后制备成生理盐水分泌物涂片，也可以制备成薄涂片以95%乙醇固定后，经巴氏染色、吉姆萨染色或革兰染色，以检查阴道清洁度、肿瘤细胞和病原体等。

2．精液标本的采集与处理 采集标本前应禁欲（无性交、无手淫、无遗精）4～5d。标本采集方法见表4-24。采集标本时应注意：①采集后立即送检，并注明采集时间。30～60min内的检查结果最理想。②气温低于20℃或高于40℃时，将影响精子的活动，故应注意保温。③精子生成的日间变化较大，不能单凭1次检查结果作出诊断。出现1次异常结果，应间隔7～14d后再采集标本检查，连续检查2～3次才能获得较正确的结果。

表4-24 精液标本采集方法与评价

方法 评价 手淫法 这是最妥善的方法，刚开始射出的精液内精子数量最多，注意不要丢失 安全套法 方法易行，但其含有对精子有害的物质，可影响检查结果 体外射精法 如果手淫法采集不到标本，可采用此法，但注意最初射出的精液不要丢失 其他 遇到不能射精的病人可采用电振动法或前列腺按摩法采集标本

3．前列腺液标本的采集与处理 前列腺标本通过前列腺按摩术获得，按摩前列腺时首先将第1滴前列腺液弃去，然后再收集标本。采集标本时应注意：①1次采集标本失败或检查结果阴性，而又有临床指征时，可间隔3～5d后重新采集标本或复查。②疑有前列腺结核、急性炎症而有明显的压痛、脓肿或肿瘤时，应慎重进行前列腺按摩。③检查前3d应禁止性生活，因为性兴奋后前列腺液内的白细胞常增加。 三、阴道分泌物外观、清洁度检测及意义

正常阴道分泌物为白色稀糊状，无味，其多少与雌激素水平高低和生殖器官充血程度有关。病理情况下，阴道分泌物可出现颜色、性状以及量的变化见表4-25。

表4-25 阴道分泌物颜色与性状变化及临床意义

阴道分泌物 颜色与性状 临 床 意 义 黏稠透明样 大量无色、透明 卵巢颗粒细胞癌和应用雌激素等药物治疗后 脓性 黄色、黄绿色，有臭味 阴道毛滴虫、化脓性细菌感染引起的慢性宫颈炎、老年性阴

道炎、子宫内膜炎，以及阴道异物

泡沫样脓性 黄色、黄绿色 滴虫性阴道炎 血性 红色，有特殊臭味 宫颈癌、宫体癌，宫颈息肉、子宫黏膜下肌瘤、老年性阴道

炎、重度慢性宫颈炎及宫内节育器损伤等

黄色水样 病变组织变性、坏死 子宫黏膜下肌瘤、宫颈癌、宫体癌、输卵管癌 豆腐渣样 豆腐渣样或凝乳状小块 念珠菌性阴道炎

阴道清洁度是根据阴道分泌物中白细胞（脓细胞）、上皮细胞、阴道杆菌和杂菌的多少来划分的，是判断阴道炎症和生育期女性卵巢性激素分泌功能的指标。其结果判断和分度标准见表4-26。 表4-26 阴道分泌物清洁度分度标准

清洁度 杆菌 球菌 上皮细胞 白细胞（或脓细胞）（个/HPF）

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Ⅰ 多量 无 满视野 0～5 Ⅱ 少量 少量 1/2视野 5～15 Ⅲ 极少 多量 少量 15～30 Ⅳ 无 大量 无 ＞30

当卵巢功能低下，雌激素水平降低时，阴道上皮细胞增生较差，阴道分泌物中的阴道杆菌减少，易感染细菌，使阴道清洁度分度增高。当阴道分泌物清洁度为Ⅲ、Ⅳ度，且有大量的细菌、真菌或寄生虫时，见于各种原因的阴道炎。 四、精液量、颜色、透明度、粘稠度和液化时间检测及意义 1．量 正常精液量为2～6mL/次。 临床意义：①精液减少：已数天未射精而精液量少于1.5mL者，称为精液减少。②无精液症：精液量减少至1～2滴，甚至排不出，称为无精液症。常见于生殖系统感染，如结核、淋病和非特异性炎症等。③精液过多：1次射精的精液量超过8mL，称为精液过多。常由于垂体促性腺激素分泌功能亢进，雄性激素水平增高所致，也可见于长时间禁欲者。精液过多可导致精子数量相对减少，也有碍生育。 2．颜色和透明度 正常精液呈灰白色或乳白色，久未射精者可呈淡黄色，液化后为半透明样。 临床意义：①血性精液：精液呈鲜红色、淡红色、暗红色或酱油色，并含有大量红细胞者，称为血性精液。常见于前列腺和精囊的非特异性炎症、生殖系统结核、肿瘤、结石，也可见于生殖系统损伤等。②黄色脓性精液：呈黄色或棕色，常见于精囊炎、前列腺炎等。

3．黏稠度和液化时间 刚射出的精液因含有凝固酶而具有高度的黏稠性，呈胶胨样。离体后由于纤溶酶的作用，可自行液化。精液由胶胨状态转变为流动状态所需要的时间称为精液液化时间。正常精液液化时间＜30min。 临床意义：①黏稠度减低：刚射出的精液黏稠度极低，似米汤，可能为先天性精囊缺如、精囊液流出受阻所致，也可见于精子数量减少或无精子症。②液化时间延长或不液化：新采集的精液标本在室温下超过60min仍不液化，称为精液延迟液化症，常见于前列腺炎，这是男性不育症的原因之一。

五、精子活动力、活动率检测及意义

1．精子活动率：精子活动率是活动精子占精子总数的百分率。观察100个精子，计数活动精子的数量，计算出精子活动率。如果不活动精子大于50%，应进行伊红体外活体染色检查，以鉴别其活动情况。

2．精子活动力：精子活动力是精子向前运动的能力，即活动精子的质量。WHO将精子活动力分为4级，其分级标准见表4-27。 表4-27 精子活动力分级标准 分级 活动质量 活动状态 a级 活动力良好 精子呈直线前向运动 b级 活动力较好 精子呈缓慢或呆滞的前向运动，但有时略有回旋 c级 活动力不良 精子运动迟缓，在原地打转或抖动 d级 无活动 精子完全无活动力，加温后仍不活动，即死精子

参考值：①射精30～60min内精子活动率为80%～90%，至少＞60%。②伊红染色精子活动率＞75%。③射精60 min内（a＋b）级＞50%，a级≥25%。

临床意义：精子活动率和精子活动力与受精有密切关系。精子活动率小于40%，且以c级为主，则为男性不育症的主要原因之一。常见于：①精索静脉曲张。由于静脉曲张，血流不畅，导致阴囊温度升高及睾丸组织缺O2和CO2蓄积，使精子活动力降低。②生殖系统感染。③应用抗代谢药物、抗疟药、雌激素、氧化氮芥等。 六、精子形态检查和精子计数的临床意义 1．精子形态 异常精子＜20%。

临床意义：精液中异常形态精子大于20%为异常，如果正常形态精子低于30%，称为畸形精子症。异常形态精子增多常见于：①精索静脉曲张。②睾丸、附睾功能异常。③生殖系统感染。④应用某些化学药物，如卤素、乙二醇、重金属、雌激素等。⑤放射线损伤等。 2．精子计数 ①精子计数：（60～150）×109/L。②精子总数≥40×106。

临床意义：正常人的精子数量存在着明显的个体差异，即使同一个体在不同的时间内，其精子数量也有较大的变化。致孕的最低限为精子计数20×109/L，1次射精的精子总数40×106。如果连续3次精子计数的结果均低于20×109/L称为少精子症，常见于：①精索静脉曲张。②先天性或后天性睾丸疾病，如睾丸畸形、萎缩、结核、炎症、肿瘤等。③内分泌疾病，如垂体、甲状腺、性腺功能亢进或减退，肾上腺病变等。④输精管、精囊缺陷。⑤长期食用棉酚等。⑥理化因素损伤，如抗癌药、重金属、乙醇、放射线等损伤。 七、前列腺液外观与显微镜检查内容及意义 1．一般性状检查

（1）量：正常成人经1次前列腺按摩可采集的前列腺液为数滴至1ml，前列腺炎时前列腺液减少或缺如。

（2）颜色和透明度：前列腺按摩时常将精囊液挤出，使正常前列腺液中含有一定量的精囊液，故前列腺液呈淡乳白色、半透明的稀薄液体。①黄色脓性或浑浊黏稠样：见于前列腺炎。②血性：见于精囊炎、前列腺炎、前列腺结核、结石和肿瘤等，也可为按摩前列腺用力过重所致。

（3）酸碱度：正常前列腺液呈弱酸性，pH为6.3～6.5，50岁以上者pH稍高。PH增高见于前列腺液中混有较多精囊液时。 2．显微镜检查

（1）非染色涂片：前列腺液的非染色涂片检查的内容较多，常见的成分变化及意义见表4-28。 表4-28 前列腺液的非染色涂片的成分变化及临床意义

成分 参考值 临床意义 卵磷脂小体 大量 前列腺炎的卵磷脂减少或消失，且分布不均，并有成堆现象 红细胞 ＜5个/HPF 增多见于前列腺炎或肿瘤、结核，精囊炎，前列腺按摩过重 白细胞 ＜10个/HPF 增多且成堆出现见于前列腺炎、前列腺脓肿 颗粒细胞 ＜1个/HPF 增多伴有大量白细胞见于前列腺炎，也可见于正常老年人 淀粉样小体 有 常随年龄增长而增加，无临床意义 精子 可有 按摩前列腺时因精囊受挤压而排出精子，无临床意义 滴虫 无 阳性多见于滴虫性前列腺炎 结石 可见 可见碳酸钙、磷酸钙-胆固醇、磷酸精胺结石，少量无意义

（2）染色涂片：当直接显微镜检查发现异常细胞时，可进行染色涂片检查，以诊断前列腺癌和与前列腺炎鉴别，但细胞学检查阴性不能排除前列腺癌。 【练习题】 四、问答题 【参考答案】 一、名词解释

1．人绒毛膜促性腺激素是由胎盘合体滋养细胞分泌的一种具有促进性腺发育的糖蛋白激素，其对促性腺激素受体具有高度的亲和性。 2．指将阴道分泌物用生理盐水涂片，按一定标准根据阴道分泌物涂片中白细胞（脓细胞）、上皮细胞阴道杆菌和杂菌的多少划分为4个档次，Ⅰ～Ⅱ度为正常，无致病菌和病变细胞；Ⅲ～Ⅳ为异常，有不同程度的致病菌和病变细胞存在。用于判断阴道炎症和卵巢性激素分泌功能的判断指标。

3．是检测活动精子占精子总数的百分率，观察100个精子计数活动精子的数量，以“活”精子表示。该检查应及时，射精后2小时内检查完毕，以免在室温下时间过长造成结果不准确。

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4．是指精子有向前运动的能力，反映精子的质量的指标。WHO将精子活动力分为4级，① a 级，精子活动力良好，精子呈直线向前动。②b级精子活动较好精子缓慢或呆滞的前进运动，但有时略有回旋。③c级精子活动不良，精子运动发迟缓，在原地打转或抖动。④d级精子无运动，精子完全无活动力，死精。 四、问答题

1．阴道清洁检查的临床意义。

答：阴道清洁度指将阴道分泌物用生理盐水涂片，根据涂片中白细胞（脓细胞）、上皮细胞、阴道杆菌和杂菌的多少划分为4个档次，观察评价卵巢功能和阴道病有一定意义。如当卵巢功能低下，雌激素水平降低时，阴道上皮细胞增生较差，阴道分泌物中的阴道杆菌减少，易感染杂菌，使阴道清洁度分度增高。当阴道分泌物清洁度为Ⅳ、Ⅲ度，且有细菌、真菌或寄生虫时，见于各种原因的阴道炎。 2．精液检查的目的意义。

答：精液检测的目的有通过精液检查可以了解精子数量、质量以及造成成精子数量、质量异常的原因，为优生优育和治疗提供依据。如①评价男性生殖力，检查男性不育症的原因及其疗效观察。②观察输精管结扎术后的效果。③辅助诊断男性生殖系统疾病，如炎症、结核、肿瘤等。④法医学鉴定。⑤婚前检查，⑥为人类精子库和人工授精筛选优质精子。 （王元松）

第五章 肾脏病常用的实验室检测 【学习要求】

1. 掌握常用肾功能试验的定位与评价。

2. 熟悉肾功能检查选择与应用的注意事项，以及某些项目的影响因素。 3. 了解肾功能检查的内容与意义。 【内容精要】

第一节 肾病常用检测项目的临床应用 一、肾脏疾病的检验诊断内容

肾脏疾病的诊断通常采用以下手段：①尿液常规检验进行筛查、初步诊断或疗效观察；②肾活组织穿刺细胞学检查进行病理分型或明确诊断；③肾功能检查进行病情判断或疗效观察；④影像学检查（B超、X线平片或CT等）进行肾脏解剖位置及内部结构观察。 二、肾功能试验在肾单位中的定位

表5-1 肾功能试验在肾单位中的定位 功能定位 肾小球滤过 近端肾小管重吸收 远端肾小管浓缩-稀释、排泌

有效肾血流量 肾小管性酸中毒诊断试验

标准检查法 菊粉清除率

肾小管最大葡萄糖重吸收量（TmG）、肾小管对氨基马尿酸最大分泌量(TmPAH)

对氨基马尿酸盐清除率、碘锐特清除率

临床常用检查法

Ccr、Scr、BU、UA、血β2-MG、Cystain C测定

99m

GFR：Tc-DTPA、碘海醇清除率、

尿：NAG、β2-MG、α1-MG、溶菌酶、Na、Glu、AA

禁饮尿渗量、晨尿比重、一次性尿渗量（少尿期）、浓缩-稀释试验、渗透溶质清除率、自由水清除率 131

I-邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆流量（ERPF） 酸负荷试验、碱负荷试验（已有肾损害者慎用）

二、肾功能试验选择与应用的注意事项

1．正常肾脏有强大的储备能力，故当肾损害尚未达到明显程度时，各种试验仍属正常。因此并非肾损害的早期指标。有时肾功能检查正常，不能排除器质性肾损害，仅对病变的严重程度和预后判断有一定价值。

2．肾功能检查的结果分析要注意肾外因素的影响，如心力衰竭 、休克、水肿、尿路梗阻、药物作用等。

3．切勿将单一某项指标误称为肾功能，应注意在不同的病变时期或阶段对相关检验项目加以组合应用与全面分析。 第二节 常用的肾功能检查项目 一、肾小球滤过功能检测

（一）临床常用的项目见表5-1。 （二）临床应用评价 1．内生肌酐清除率

在内生肌酐清除率（Ccr）、血肌酐(Scr)、血清尿素氮等指标中，Ccr最敏感，Scr次之，BUN敏感性最差。Ccr能早期反应肾小球滤过功能，与Scr同时测定还可用于指导临床治疗及慢性肾炎的的分型。其中肾炎普通型Ccr 降低；而肾病型则Ccr可因Scr由肾小管渗出而正常，从而使Ccr下降的程度与肾损伤程度不平行。 2．血（清）尿素氮

目前临床实验室已经将血（清）尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）测定改为血（清）尿素（blood urea，BU）测定。但为了方便临床应用，习惯上仍将二者视为同意语。参考值为：成人BU 1.78～7.14 mmol／L。由于1分子尿素含2个氮原子，故BUN应为3.56～14.28 mmol／L。

（1）BU不能早期反映肾功能损伤，而且受蛋白食物摄入量和体内蛋白质分解速度的影响。但与肌酐联合检测则有助于鉴别肾性肾衰竭与非肾性肾衰竭。前者BU及Cr都增加；而在由心衰、休克、脱水或长期使用利尿剂所致的肾前性肾衰竭和尿路梗阻等导致的肾后性肾衰竭中，则仅有BU明显增加而Cr可正常或轻度增加。

（2）在慢性肾衰竭，尤其是尿毒症期，尿素升高的水平常与病情严重程度呈高度正相关。肾衰竭代偿期（GFR降至50ml／min），血清尿素<9mmol/L；肾衰竭失代偿期，血清尿素>9mmol/L；肾衰竭期，血清尿素>20mmol/L。

3．近期已有临床实验室开展99mTc-DTPA、碘海醇清除率、胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cystatin C，CC）测定等项目，直接测定肾小球滤过率。大大提高了检查的灵敏度和准确性。 二、近端肾小管重吸收功能检测

临床常用检查项目见表5-1，相关指标的临床意义见第四章第一节。需明确的是由于α1-MG较β2-MG的含量高且稳定，有逐渐取代后者的趋势。

三、远端肾小管-浓缩稀释功能检测 常用检查项目见表5-1。

1．昼夜尿比重试验 又称莫氏（Mosenthal test）。根据受检者昼夜尿量和尿比重的差异反映远端肾小管的浓缩－稀释功能。由于要连续留7次尿液记录尿量及测定比重，较为烦琐，所以临床应用不多。最为客观的指标是采用冰点渗透压计进行尿渗量测定。 2．尿渗量（Uosm）：指单位重量或容积的溶液中具有渗透活性的溶质微粒的总合。随机尿渗量参考值为600～1400 mOsm／kg.H2O。测定尿渗量时一般需同时测定血浆渗量（Posm），正常人Uosm／ Posm约3～4.5:1。尿渗量可以客观地反映肾脏浓缩－稀释功能，特别是Uosm／ Posm临床应用价值更大。

3．渗透溶质清除率（Cosm）和自由水清除率（CH2O）：是根据每分钟尿量 V（ml／min）和Uosm／ Posm计算而来：

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Cosm（ml／min）=Uosm·V／ Posm； CH2O＝V- Cosm（ml／min）

CH2O指肾脏单位时间内能由体内排出多少容积的纯水，正常应为负值（-25～-100）。CH2O为正值，表示尿液被稀释；CH2O接近“0”，提示肾脏基本丧失浓缩功能。

4．由于临床实验室尚没有普遍应用冰点渗透压计进行尿渗量测定，而自动干化学尿液分析仪可以非常便捷地进行尿比重测定，因此可以采用尿比重结果间接换算出尿渗量值（见表5-2）。

表5-2 尿比重换算尿渗量（mOsm／kg.H2O）

比重 渗量（mOsm／kg.H2O） 比重 渗量（mOsm／kg.H2O）

1.001 1.003 1.005 1.007 1.010

约30 100 200 300 400

1.015 1.020 1.025 1.030 1.035

600 800 1000 1200 1400

第三节 肾活组织病理检查

一、肾活组织病理检查的诊断意义

肾活组织病理检查使肾小球疾病诊断水平从临床征候群层面上升到了组织病理学的层面。区别不同的肾组织病理学类型对于选择治疗方案、判断预后有重要的指导意义。因为肾小球疾病的临床综合征与病理类型之间有一定联系，同一病理类型可呈现多种类型的临床表现，而相同的临床表现又可来自多种不同的病理类型。

二、肾活组织病理检查与临床诊断或临床表现之间的关系

肾小球轻微病变和微小病变

肾小球轻微病变

肾小球微小病变

肾 局灶性肾小球肾炎 肾炎综合征

病

局灶节段性肾小球硬化

综 膜性肾病 单纯性蛋白尿或血尿 合

系膜增生性肾小球肾炎 （或称隐匿性肾炎） 征 系膜毛细血管性肾小球肾炎 新月体肾炎

快速进展肾小球肾炎 IgA肾病

硬化性肾小球肾炎 慢性肾衰竭

图5-1 肾活组织病理检查与临床诊断或临床表现之间的关系 毛细血管内增生性肾小球肾炎急性肾炎综合征

【练习题】 【参考答案】 一、名词解释

1.肾单位时间内能将多少毫升血浆中的内生肌酐清除出去，此血浆毫升数即为内生肌酐清除率。 2.尿中所含有的具有渗透活性的溶质微粒的总浓度，称为尿渗量。它不受尿中大分子物质的影响，可以较准确地反映肾脏的浓缩稀释功能。 四、分析讨论题

1．某男45岁，因膝关节疼痛长期自主服用布洛芬，近期时感清晨及傍晚双眼睑和下肢浮肿。尿液检验SG 1.009、PRO±、GLU-、KET-、BLD±、BIL-、URO-、NIT-、LEU±；BUN、Cr接近正常参考值高限。血压130/85 mmHg。显微镜检查RBC2-4/HP，小圆上皮细胞偶见。 （1）试分析该病人尿液检验结果是否正常。 （2）若明确诊断，进一步做何检验？

（3）若你所选指标为异常结果，试问病人为何种病变？ 答：（1）该病人尿比重偏低，蛋白及红、白细胞略高于正常，其他指标尚属正常。

（2）为判断泌尿系统是否有病理改变，须检测mAlb、NAG、β2-MG等反映肾脏早期损害的指标。如有条件还可以检测Ccr，肾图等。 （3）如果mAlb、NAG、β2-MG等指标均高于正常，则表明病人有肾实质损害，概因长期服用布洛芬所致。

2. 某男44岁，患慢性肾小球肾炎12年。近期感到疲劳、头痛、恶心、下肢沉重，几次出现呕吐、鼻衄。体检发现病人全身浮肿、有腹水。

尿液干化学检验：SG1.008，pH8.0，BLD++，PRO+，GLU+，KET-，BIL-，URO±，NIT-，LEU±。尿沉渣显微镜检查：红细胞10～15个／HP（非均一性），白细胞2～4个／HP，小圆上皮细胞0～1个／HP；细颗粒管型2～4个／LP，蜡样管型1～2／LP。

生化检查：Ccr 32ml/min，血Cr302μmol／L，BUN15mmol／L，血pH6.7，CO2CP13.2mmol／L。试分析病人目前的状况。

答： 病人慢性肾小球肾炎病史较长，尿比重下降、蜡样管型出现，提示病变已达终末期。生化检查结果显示病人已进入肾功能不全失代偿期，并出现代谢性酸中毒。

3．付某，女性，55岁，长期尿频、尿失禁，经常外阴瘙痒、灼痛，每天“强迫性”坐浴2～3次，并一直服用“氟哌酸”。现感腰部钝痛、傍晚双下肢浮肿、夜尿次数增多。

尿液干化学检验：SG1.012，pH7.0，BLD±，PRO+，GLU-，KET-，BIL-，URO±，NIT-，LEU±。尿沉渣显微镜检查：红细胞2～3个／HP（非均一性），白细胞5～8个／HP，小圆上皮细胞0～1个／HP；细颗粒管型0～1个／LP，偶见上皮管型。 （1）请分析尿液检验结果，是否可以根据上述结果直接进行诊断？

（2）该病人尿液β2-MG 36mg／L，NAG/Cr14.2 U／mmolCr，此结果对诊断有何价值？ 答： 简要分析

（1）从尿液检查结果可以看出病人尿液酸度下降，有蛋白尿、隐血，白细胞排出增加，并出现管型。结合病人的病史及现有表现，仅可怀疑病人有尿路感染或肾脏损害，但难于明确下结论。

（2）病人尿液β2-MG、NAG／Cr增加，提示有肾小管损害，此时结合病人的临床资料可认为是长期不恰当的妇科治疗及滥用抗生素导致菌群失调，尿路感染上行，伴有药物性肾损害。

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第六章 肝病常用的实验室检查 【学习要求】 1. 掌握常用检查项目的临床意义。 2. 熟悉各项检查项目的检测原理与参考值。 3. 了解肝胆系统疾病时血浆的生化改变。 【内容精要】

第一节 肝脏疾病常用的实验室检查 一、蛋白质代谢功能检查

常用的检查项目包括血清总蛋白（TP）、清蛋白（A）、球蛋白（G）、清蛋白/球蛋白（A/G）比值测定；前白蛋白（PA）测定及血清蛋白电泳等。

（一）血清总蛋白、清蛋白、球蛋白、A/G比值测定

【临床意义】 90％以上的血清总蛋白和全部血清白蛋白是由肝脏合成的，所以血清总蛋白和清蛋白的测定可以反映肝功能的状况。但由于肝脏有很强的代偿能力，清蛋白的半寿期又较长（约20～30天），而且球蛋白中免疫球蛋白的反应性增高需要一定时间，所以该项检验主要用于检测慢性肝损害。在一些肝外疾病时也要注意血清蛋白含量及成份的变化。

1．轻型急性病毒性肝炎、暴发型肝炎早期或局灶性肝损伤时，清蛋白多正常或下降不明显，球蛋白多为正常或增高不明显，仍正常，A/G也正常或略有下降。

2．急性重症肝炎时，清蛋白多正常，γ-球蛋白增高引起球蛋白增高。总蛋白多增高，A/G比值下降。

3．慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌时，白蛋白明显下降，球蛋白明显升高，总蛋白变化不定，A/G明显下降甚至倒置。但若机体免疫功能低下，则球蛋白可不增高，血清总蛋白、A/G轻微降低。

4．清蛋白＜25g／L时，病人易出现腹水。白蛋白水平与有功能肝细胞的数量成正比，白蛋白进行性下降则预后不良；若治疗后清蛋白上升说明治疗有效。

5．肝外疾病：清蛋白下降往往导致血清总蛋白下降，如严重营养不良、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病；球蛋白增加常导致血清总蛋白升高，见于一些免疫反应强烈或免疫细胞异常增生的疾病；TP下降还见于肾病、结核等。因此分析检查结果时，要结合临床进行综合判断。 （二）血清蛋白电泳

【临床意义】 该项目并非肝功能检测专用，凡引起血清蛋白含量及成份变化的疾病均可采用。

1．急性病毒性肝炎 早期或病变较轻时，血清蛋白电泳可正常；发病两周后A、α1、α2、β球蛋白下降，γ球蛋白升高；其变化程度成人较儿童明显。2个月后A、α1、α2球蛋白接近正常，γ球蛋白高水平可持续较长时间。

2．慢性肝炎 A明显下降，γ球蛋白明显升高，β球蛋白明显下降，A/G比值明显下降，且随病情进展而加重，•需通过动态观察判断预后。

3．肝硬化 随病情进展A持续性下降，γ球蛋白明显升高，A/G比值倒置严重；电泳出现β-γ球蛋白桥，并伴有α1、α2球蛋白下降。 4．肝细胞癌 除α1、α2-球蛋白重新升高外，其它改变与肝硬化相同。若动态监控肝硬化病人的病情，发现α1、α2球蛋白由低到高、A／G比值进行性下降，则提示病人肝细胞有癌变可能。

5．肾病综合征和糖尿病肾病 病人血脂增高，由于脂蛋白主要分布于α2与β区带,所以α2、β球蛋白增高，而A和γ球蛋白却由于从肾脏丢失而减少。

6．多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症 由于免疫球蛋白(IgG、IgA或IgM等)的单克隆性增高,可在β带、γ带或β与γ带之间出现一条基底窄、峰高尖的特殊的M带。

7．自身免疫性疾病 因有多克隆免疫球蛋白的增高，所以γ球蛋白含量增高，表现为基底变宽、峰值中等程度变高的区带。 （三）血清前白蛋白检测

前白蛋白半寿期较其它血浆蛋白短（约2~3天），因此更能早期反映肝细胞的损害。其水平降低对肝胆系统疾病如早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值。 二、脂类代谢功能检查

血清脂类的主要组成成分为总胆固醇（包括游离胆固醇、胆固醇酯）、甘油三酯、磷脂、游离脂肪酸，它们的主要合成部位都是肝脏。当肝细胞受损时，脂类代谢发生异常，血清脂蛋白及各脂类成分会发生不同程度的变化。如胆道阻塞时，胆汁内的磷脂逆流入血，血中可出现阻塞性脂蛋白-X（lipoprotein-X, Lp-X）。因其含量与胆汁淤积程度相关，常用于胆道阻塞的鉴别诊断，是诊断胆汁淤积的灵敏指标。 三、 胆红素代谢检查

常用的检查项目包括血清胆红素检测，即：血清总胆红素（STB）、结合胆红素（CB）、非结合胆红素（CB）测定；尿胆红素和尿胆原测定。

（一）血清总胆红素（STB）、结合胆红素（CB）测定 【临床意义】

1．STB＞17.1μmol／L，诊断为黄疸；17.1～34.2μmol／l之间为隐性黄疸，视诊无法觉察；STB＞34.2μmol／L时，巩膜、皮肤、粘膜出现黄染，为显性黄疸。

2．STB降低，见于非溶血性贫血。 （二）三种类型黄疸的鉴别

1．胆红素代谢的生理过程 见图6-1。

1．胆红素代谢的生理过程 见图6-1。

血循环 单核－巨噬细胞系统 肝 肠

红细胞 血红蛋白 非结合胆红素 结合胆红素 粪胆原 肾 尿胆原 尿胆原 门静脉 排出 排出（粪胆原） 图6-1 胆红素的代谢过程 2．临床上三种类型黄疸的鉴别 见表6-1。 表6-1 三种类型黄疸的鉴别

血清胆红素定量（μmol／L） 尿 液

类型 粪便颜色

STB UCB CB BIL URO

正常人 阴 性 阳性（＜3.2μmol／L，

<17.1 <10.26 <6.8 正常

1:20稀释后阴性）

溶血性黄疸 ↑ ↑↑ N／↑ 阴 性 强阳性 加深

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肝细胞性黄疸 ↑↑ ↑ ↑ 阳 性 阳性或弱阳性、阴性 变浅 阻塞性黄疸 ↑ N／↑ ↑↑ 强阳性 阴性 变浅

肝细胞性黄疸的尿胆原（URO）结果取决于结合胆红素进入肠道的量。在疾病的某些时期因肝内胆汁淤积严重，进入肠道的胆红素量下降明显，虽然由其转化生成的尿胆原不再被肝细胞摄取而经肾脏直接排出，但由肾脏排出的URO总量仍低于正常，因此尿胆原弱阳性甚至阴性、粪便颜色变浅；而另一些时期，进入肠道的结合胆红素量仅轻度减少，由于肠肝循环障碍，生成的尿胆原不被肝细胞摄取，而由粪便及尿液排出。故粪便及尿色都加深，尿中尿胆原定性阳性。 四、胆汁酸代谢检查

（一）胆汁酸的代谢 见图6-2

与甘氨酸和牛磺酸结合 肝脏 胆固醇 初级胆汁酸 结合胆汁酸 游离胆汁酸 （胆酸和鹅脱氧胆酸） 次级胆酸 肠腔 细菌作用 真菌水解 初级胆汁酸 次级胆酸 结合胆汁酸 游离胆汁酸 排 出 体 外 图6-2 胆汁酸的肠肝循环 （二）血清总胆汁酸（bile acid，BA）测定

血清胆汁酸增高见于：①肝细胞损害，如急性肝炎、慢性活动型肝炎、肝硬化、肝癌等，尤其是肝硬化时增高明显。②胆道梗阻。③门脉分流，肠道中次级胆汁酸经分流的门脉直接进入体循环。 （二）血清胆酸、鹅脱氧胆酸比值（CA/CDCA）

肝细胞受损时，CA合成减少，而CDCA改变不大，因而CA/CDCA降低。胆道阻塞时，CA的增高程度大于CDCA，CA/CDCA＞1.5。因此CA/CDCA可作为肝实质病变和肝胆阻塞性疾病的鉴别指标。 五、肝纤维化标志物

（一）Ⅲ型前胶原氨基末端肽测定

肝纤维化早期肝内胶原增加以Ⅲ型为主，而晚期则以Ⅰ型为主。胶原的前身为前胶原，当Ⅲ型前胶原由细胞分泌到血液中时，氨基端和羧基端肽被内切酶切下而游离在血液中，随胶原合成活跃而增加。临床常用的检测指标是Ⅲ型前胶原氨基末端肽（amino terminal procollagen type Ⅲ peptide, PⅢP），是最敏感的肝纤维化诊断方法，阳性率可达90%，对肝纤维化的早期诊断很有意义。

【临床意义】血清PⅢP的变化在各种肝病时有较大的重叠。在慢性活动性肝炎、慢性酒精性肝炎、肝硬化失代偿期、原发性胆汁性肝硬化时均明显上升，其升高的幅度与肝脏炎症坏死程度、肝纤维化活动程度均有关。肝纤维化静止期、肝硬化代偿期和晚期肝硬化时，血清PⅢP均可正常。因此可认为血清PⅢP水平与肝内已沉积的胶原量无关，它反映肝纤维化发生与发展的动态过程， （二）Ⅳ型胶原（CIV）及其分解片断

肝病时，血清NC1、7S含量的升高与PⅢP的升高是一致的。肝纤维化早期血中PⅢP、NC1、7S含量均增高，以NC1及7S明显，此两者在反映肝细胞坏死和纤维化发展趋势方面优于PⅢP，提示CIV合成增多是肝纤维化的早期表现之一。 （杨亦青） 第二节 肝胆病变相关酶学检查 【学习要求】 1． 掌握肝胆系血清酶学检查的临床应用及转氨酶的测定的临床意义。 2． 熟悉ALP、γ-GT、CHE测定的临床意义。 【内容精要】

一、肝胆系酶谱中各种酶测定的临床应用

1．反映肝细胞变性或坏死的酶：ALT、AST。这些酶由肝细胞合成，并在肝细胞内行使其生理功能。它们一部分分布在肝细胞质（s型）中，另一部分存在于线粒体（m型）中，极少入血。当肝细胞肿胀变性时，细胞膜通透性增加，细胞质中的酶溢出并进入血液，则血中酶（s型）活性增高；当肝细胞损伤严重，导致线粒体破坏时，线粒体中的转氨酶也可逸出，致血清酶（m型）活性增高。而肝细胞大量坏死后，则因肝细胞合成酶减少而使血清酶活性降低。

2．反映肝细胞合成功能的酶：CHE、LCAT。这些酶由肝细胞合成后释放入血而发挥其生理作用，当肝细胞合成能力降低时，酶的血清含量降低。

3．反映胆汁淤滞的酶：ALP、γ-GT。这些酶也由肝细胞合成，主要存在于肝毛细胆管的微绒毛及上皮细胞内，并随胆汁排入肠腔。在胆汁淤滞时，一方面酶的正常排泄受阻而逆流入血，另一方面阻塞使肝细胞对酶的合成亢进，所以血清酶活性明显升高。 4．反映肝纤维化的酶：MAO、PH。这些酶催化胶原的生成，在肝纤维化、胶原合成旺盛时，血清酶活性增强。 二、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）检测

转氨酶不是肝脏特有的，ALT以肝脏含量最丰富，而且肝细胞中的ALT大部分存在于细胞质中，线粒体型很少。此外，ALT的半寿期AST长，为47h。所以，用ALT监测肝细胞损伤优于AST。AST则主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌和肾脏等组织。肝细胞中的AST大约有80％以上存在于线粒体内，半寿期为17h。 [参考值]

连续监测法(37◦C)：ALT 5~40U／L；AST 8~40U／L；ALT／AST≤1。 [临床意义]

1．转氨酶检测能够较早期地反映肝细胞的损伤，急性病毒性肝炎时可于黄疸出现之前显著增高，常可达参考值上限的20～50倍以上，以ALT更明显，ALT／AST>1。如急性病毒性肝炎恢复期ALT和AST仍不能恢复正常或再上升，提示向慢性转变。

2．急性重症肝炎，病程初期即表现出AST升高比ALT升高更明显，说明肝细胞损伤严重，有线粒体破坏；病情恶化时，可出现黄疸加重而转氨酶减低的现象，提示肝细胞广泛坏死，预后不佳。

3．慢性病毒性肝炎血清转氨酶轻度升高或正常，ALT／AST>1。若AST升高较ALT显著，则提示慢性肝炎可能处于活动期。肝硬化时转氨酶活性取决于肝细胞坏死和肝脏纤维化的程度，早期活性可轻度增高，终末期活性可能正常或降低。 三、胆碱酯酶（CHE）测定

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CHE用于评价肝脏合成功能及诊断有机磷中毒。

1.肝实质损伤时CHE合成减少，血中CHE降低程度与清蛋白大致平行。慢性肝炎、肝硬化时，若CHE持续降低则预后不良。 2.有机磷中毒时，CHE随中毒的严重程度而下降愈明显，但需结合病史和临床表现综合判断。 3.其它：恶性肿瘤、营养不良或应用某些药物也可致CHE下降。 4.肾脏疾病、脂肪肝、肥胖等可致CHE升高。 四、碱性磷酸酶（ALP）测定

ALP有ALP1~ALP6六种同工酶，分别分布于肝、骨、肾、小肠和胎盘中（见表6-2），因此ALP总活性对诊断肝胆疾患的特异性不高。 表6-2 ALP同工酶性质与相关疾病

名称 类型 来源 增高时常见疾病 ALP1 细胞膜组分 + ALP2 肝毛细胆管 阻塞性黄疸、肝转移癌、肝脓肿 ALP2 肝型 肝 肝炎、肝癌、肝硬化 ALP3 骨型 骨骼 骨肉瘤、骨髓炎、甲旁亢 ALP4 胎盘型 胎盘、癌组织 妊娠后期、癌肿 ALP5 小肠型 小肠 各种原因致肝硬化 ALP6 IgG + ALP2 肝 溃疡性结肠炎

五、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）测定

γ-GT在肝内由线粒体产生，分布于肝细胞质及肝内胆管上皮中。是肝胆疾患时阳性率最高的酶。

1．各种原因导致肝内、外胆汁淤滞时，血清γ-GT明显升高；肝癌时，不仅因引起肝内局部胆管阻塞，同时癌细胞也会合成大量γ-GT，因此γ-GT增高更明显。

2．急性肝炎时，肝细胞质中的γ-GT入血，致γ-GT中等度升高；慢性肝炎及肝硬化非活动期γ-GT正常，活动期或病情恶化时γ-GT持续升高。

3．酒精性肝炎时因乙醇具有线粒体毒性，可使γ-GT明显升高，酗酒者戒酒后γ-GT可下降。 （温晓艳）

第三节 病毒性肝炎血清标志物检查 病毒性肝炎的病原体为肝炎病毒。目前公认的肝炎病毒主要有5种，即甲型肝炎病毒（HAV)、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、戊型肝炎病毒（HEV）。除乙型肝炎病毒为双链DNA病毒外，其余均为单链RNA病毒。我国是病毒性肝炎的高发区，以甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒的感染更为突出。 一、甲型肝炎病毒标志物检测

甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）主要经粪-口途径传播。在体内，HAV只有一个血清型，只形成一个抗原抗体系统。目前主要通过检测抗-HAV IgM和抗-HAV IgG对甲型肝炎进行病原学的检测。 【临床意义】

1. 血液中抗-HAV IgM在感染HAV后1~2 周内出现，3 个月后滴度下降，6 个月后不易检出。抗-HAV IgM阳性，可诊断为急性甲型肝炎。 2. 抗-HAV IgG一般在感染HAV后3周检出，2~5个月后达高峰，以后有所降低，但几乎可终身存在，是一种保护性抗体。抗-HAV IgG阳性，提示既往感染，可作为流行病学调查的指标。 二、乙型肝炎病毒标志物检测

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）为嗜肝DNA病毒，又称Dane颗粒。完整的HBV颗粒直径42nm，分核心和外壳两部分。核心部分含有环状双股DNA、DNA聚合酶、核心抗原和e抗原等，是病毒复制的主体。外壳（外膜）为脂蛋白，含有表面抗原。

HBV主要通过血液途径进行传播，亦可由性接触传播和母婴垂直传播。一般机体感染HBV后产生相应的免疫反应，形成三种不同的抗原抗体系统。具体如下：乙型肝炎病毒表面抗原（hepatitis B virus surface antigen，HBsAg）；乙型肝炎病毒表面抗体（hepatitis B virus surface antibody, Anti-HBs或抗-HBs）；乙型肝炎病毒e抗原（hepatitis B virus e antigen, HBeAg )；乙型肝炎病毒e 抗体（hepatitis B virus e antibody，Anti-HBe或抗-HBe)；乙型肝炎病毒核心抗原（hepatitis B virus core antigen, HBcAg)；乙型肝炎病毒核心抗体（hepatitis B virus core antibody, Anti-HBc或抗-HBc）。

临床上进行常规检测的是HBsAg、HBeAg、抗-HBs、抗-HBc和抗-HBe 5个血清标志物，俗称“两对半”。其在血中的消长顺序通常为：HBsAg→HBeAg→抗-HBc→抗-HBe→抗-HBs。由于HBV基因变异和机体免疫功能变化，而使HBV的某些血清标志物常有缺失或反应减弱甚至为阴性。因此在临床上可见血清标志物检查结果与肝炎临床类型、发病规律之间的矛盾现象。 （一）乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）测定

【临床意义】 HBsAg主要在感染HBV后1~2个月出现，在体内存在时间不等。血清HBsAg阳性表示肝脏中有HBV，虽然HBsAg本身不具传染性（HBsAg是HBV的外壳，不能完全代表HBV，HBsAg阳性与HBV复制并不是同义词），但因其常与HBV同时存在，常被用来作为传染性的标志之一。

HBsAg阳性见于①乙型肝炎潜伏期和急性期；②慢性肝炎（迁延性或活动性）；③肝炎后肝硬化或肝癌；④慢性HBsAg携带者。 （二）乙型肝炎病毒表面抗体（抗-HBs）测定

抗-HBs是机体针对HBsAg产生的中和抗体，也是一种保护性抗体，表明机体具有一定的免疫力。抗-HBs一般在HBsAg转阴后出现，可持续多年。

【临床意义】 抗-HBs 阳性：①表示既往曾感染过HBV，现已恢复，而且对HBV有一定的免疫力；②接种乙肝疫苗后；③被动性获得抗-HBs 抗体，如接受免疫球蛋白或输血治疗的患者。 （三）乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）测定

HBeAg位于HBV的核心。HBeAg由感染的肝细胞分泌人血，在血液中可游离存在。

【临床意义】 HBeAg阳性：①表明体内存在HBV，是病毒复制活跃，传染性强的指标；②常在HBsAg阳性血清中检出。HBsAg、HBeAg和抗-HBc阳性俗称“大三阳”，患者具有高度传染性，且较难转阴。 （四）乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBe）测定

抗-HBe是HBeAg的对应抗体，但它不是中和抗体，对机体无保护作用。出现于急性感染的恢复期，持续时间较长。抗-HBe阳转，HBeAg即消失。

【临床意义】 抗-HBe阳性：①多见于HBeAg转阴的病人，表明HBV复制减少，传染性降低，病情好转；②HBsAg、抗-HBe和抗-HBc阳性俗称“小三阳”，患者传染性较低。

（五）乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc）测定

抗-HBc是HBcAg的对应抗体，它不是保护性抗体，而是反映肝细胞受到HBV侵害的一种指标，主要包括IgM、IgG和IgA等三型。 【临床意义】 抗-HBc IgM 是机体感染HBV后在血液中最早出现的特异性抗体，是诊断急性乙型肝炎和判断病毒复制活跃的指标。抗-HBc IgM阳性还见于慢性活动性肝炎。

抗-HBc IgG在机体感染HBV后1个月左右开始升高，临床上测定的总抗-HBc主要反应的是抗-HBc IgG，高滴度阳性表明正处于感染期，检出率比HBsAg高，可作为HBsAg阴性的HBV感染的敏感指标。 抗-HBc IgG 低滴度则是HBV既往感染的指标，常用于乙肝的流行病学调查。 （六）乙型肝炎病毒前S1（Pre Sl）蛋白与抗-前S1抗体测定

前Sl蛋白是HBV外膜蛋白的成分，通常连接在前S2蛋白的氨基末端。

【临床意义】 前S1蛋白阳性提示病毒复制活跃，具有较强的传染性。抗-前S1抗体是HBV的中和抗体，能阻止HBV入侵肝细胞，较早出现提示预后良好。阳性见于急性乙肝恢复早期，表示HBV正在或已经被清除，是观察乙肝患者病情、乙肝疫苗接种后是否有效的指标。

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（七）乙型肝炎病毒前S2（PreS2）蛋白与抗-前S2 抗体测定

前S2蛋白也是HBV外膜蛋白成分，其C末端直接与HBsAg的N末端相连。

【临床意义】 前S2蛋白阳性提示病毒复制活跃，具有较强的传染性。抗-前S2抗体是HBV的中和抗体，能阻止HBV入侵肝细胞。阳性见于乙肝急性期及恢复早期，提示HBV已被清除，病情好转，趋向痊愈。 （八）乙型肝炎病毒DNA ( HBV-DNA）定性和定量测定 【临床意义】

1. HBV-DNA 阳性是急性乙型肝炎病毒感染可靠的诊断指标。当机体感染HBV 时，在外周血中HBV-DNA的出现要早于血清学抗原抗体指标，并且只有HBV-DNA 存在时才会引起感染。因此，使用极为灵敏、特异的PCR方法检测HBV-DNA 可为急性HBV 感染提供直接证据。

2. HBV-DNA与血清免疫学检测结果的关系：①与HBsAg的关系：一般而言HBsAg阳性，HBV-DNA也为阳性。但临床上会出现HBsAg阴性，而HBV-DNA为阳性的情况。其原因可能是ELISA法测定HBsAg敏感性低，测不出极低浓度的HBsAg，而PCR的灵敏度较高，HBV-DNA含量即使很低亦可检测出来。也可能因为在HBV感染早期，所有的乙肝免疫标志物还未产生。②与抗-HBs的关系：HBV感染恢复期，抗-HBs阳性，HBV-DNA一般为阴性。但少部分亦可为阳性，特别是肝组织HBV-DNA的阳性率仍很高，说明HBV还没有完全清除掉，只有HBV-DNA阴性才是病毒消除的明确指标。③与HBeAg、抗-HBe和抗-HBc的关系：HBeAg阳性，HBV-DNA检测几乎全为阳性；HBeAg阴性而抗-HBe和抗-HBc阳性者，仅表明病毒复制减弱，但并未完全消失，血清HBV- DNA的阳性率仍可高达80％，因此HBV-DNA检测是评价HBV传染性的最可靠方法。

3．抗病毒药物治疗乙肝的疗效评价 使用定量PCR法测定乙肝患者血清中HBV-DNA含量在治疗前后的变化，可判断药物的疗效，有助于确定有效的治疗方案。

（九）乙型肝炎五项血清标志物的变化和联合检测的临床意义 见表6-3 表6-3 HBV五项血清标志物联合检测的临床意义

常见模式 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 临床意义 1 ＋ － ＋ － ＋ 急性或慢性乙肝、传染性强，“大三阳” 2 ＋ － － － ＋ 急性、慢性乙肝或慢性HBsAg 携带者 3 ＋ － － ＋ ＋ 急性乙肝趋向恢夏或慢性乙肝，弱传染

性，“小三阳”

4 － ＋ － － ＋ 急性HBV感染康复期或有既往感染史，

目前保持免疫力

5 － － － ＋ ＋ 乙肝恢复期，弱传染性 6 － － － － ＋ 急性HBV感染“窗口期”或既往曾感染

过乙肝，有流行病学意义

7 － ＋ － － － 疫苗接种后或HBV感染后康复 8 － ＋ － ＋ ＋ 急性乙肝康复期，开始产生免疫力 9 － － － － － 非乙肝感染

三、丙型肝炎病毒标志物检测

丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）主要通过血液传播，是引起输血后肝炎的病原体之一。临床上诊断HCV感染的主要依据为抗-HCV IgM、抗-HCV IgG和HCV-RNA测定。 （一）HCV抗体测定

1. 抗-HCV为一种非保护性抗体，结果阳性是诊断HCV感染的重要依据。 2. 抗-HCV IgM 阳性：①常见于急性HCV感染，是诊断丙肝的早期敏感指标；②是HCV活动的指标。在慢性HCV感染时，若抗-HCV IgM阳性表示有病变活动，常伴ALT升高。

3. 抗-HCV IgG出现晚于抗-HCV IgM，阳性表明体内有HCV感染，但不能作为HCV感染的早期诊断指标。而且由于实验试剂的限制，患者免疫力差异等原因，在疾病早期抗-HCV IgG阴性不能完全排除HCV感染，必要时行HCV-RNA的检测。 （二）HCV-RNA定性和定量测定

HCV-RNA检测阳性，提示HCV复制活跃，传染性强。转阴提示HCV复制受抑，预后较好。连续观察HCV-RNA，结合抗-HCV的动态变化，可作为丙肝的预后判断和监测干扰素等药物疗效的指标。 四、丁型肝炎病毒标志物检测

丁型肝炎病毒（hepatitis D virus, HDV）是一种缺陷病毒，只有在和HBV共存的条件下才能感染病人。临床上诊断HDV感染的主要依据为HDV Ag、抗-HDV IgM和抗-HDV IgG的测定。 （一）丁型肝炎病毒抗原（HDV Ag）测定 HDV Ag出现较早，但仅持续1~2 周，是诊断急性HDV感染的最直接的证据。慢性HDV感染患者HDV Ag可反复阳性。HDV Ag与HBsAg同时阳性，表示HBV和HDV同时感染，患者可迅速发展为慢性或急性重症肝炎。 （二）HDV抗体测定

抗-HDV是一种非保护性抗体，包括IgM和IgG两种类型。

抗-HDV IgM 阳性，见于急性HDV感染。抗-HDV IgM出现较早，持续时间较短，可用于丁型肝炎早期诊断。 抗-HDV IgG阳性，只能在HBsAg阳性血清中测得，是诊断慢性丁型肝炎的可靠血清学指标。 五、戊型肝炎病毒抗体检测

戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）的传播方式及临床表现与甲型肝炎相似。HBV感染者重叠感染HEV时也容易发展为重型肝炎。病毒感染后，机体可产生抗-HEV IgM和抗-HEV IgG抗体。

急性期患者血清中可检出抗-HEV IgM，可存在2~3个月。恢复期患者血清中可检出抗-HEV IgG，可存在约1年。如效价超过或等于急性期4倍者，提示HEV新近感染，有临床诊断意义。 六、病毒性肝炎血清标志物检查项目的选择和应用

目前公认的病毒性肝炎有5型，从肝炎的一般临床症状来进行诊断和分型是困难的，必需通过血清标志物的检测来鉴别。然而这些标志物的种类很多，应先对5型病毒性肝炎的病原体和临床特征有全面了解后，经过综合分析再选用。

1. 从病原学看，5 型肝炎病毒中除乙肝为DNA 病毒外，其余4型均为RNA 病毒，而这4型又分属于不同的属。

2. 从流行病学角度来判断和选择肝炎血清标志物。5 型肝炎大致分为两类，一类是经粪-口途径传播的甲肝和戊肝，其特点是发病有季节性，可引起暴发流行。两者的主要差别为，甲肝一般为青少年和儿童高发，而戊肝一般为青壮年多发。另一类是经血液传播的乙型、丙型和丁肝，其主要特点是发病无季节性，多为散发病例。其主要差别为：①乙肝在我国较多见，应首先考虑；②丁肝不会单独发病，需在乙肝的基础上重叠感染丁肝病毒，或乙肝和丁肝病毒同时感染才会发病。

3 . 从临床角度来判断和选择肝炎血清标志物。甲型和戊型肝炎的特点是：起病急，黄疸多见，不转变为慢性。乙型、丙型和丁型肝炎的主要特点是：起病较缓慢，黄疸少见，可转变为慢性。主要差别为：①乙型肝炎黄疸较甲肝少见，且病情变化多；②丙型肝炎的症状与乙肝相似，但相对较乙肝轻，更易转变为慢性；③丁型肝炎需在乙肝的基础上重叠感染丁肝病毒时才会发生，此时病情常较重，更易慢性化。

第三节 肝病实验室检查项目的选择应用与评价 一、选择原则

肝脏的实验室检查项目繁多，在选用时应遵循以下原则：

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1. 根据实验项目性质和特点，尽量选用灵敏度和特异性相对较强的指标。

2. 根据临床应用的需要，选择合理的肝功能实验项目。不要过多地选用功能和意义重复或相近的检查项目。 3. 结合患者具体病情和所在医院的实验室条件，应选用诊断价值高、便于推广的试验。 二、肝功能检验项目的评价

由于肝脏功能复杂，再生和代偿能力很强，因此根据某一代谢功能所设计的检查方法，只能反映肝功能的一个侧面，而且往往须到肝脏损害到相当大的程度时才能反映出来，因而肝功能检查正常也不能排除肝脏病变。另外，当肝功能试验异常时，也要注意有无肝外影响因素。目前尚无一种理想的肝功能检查方法能够完整和特异的反映肝脏功能全貌。在临床工作中，临床医生必须结合患者的临床症状和体征及其它检验结果，对肝脏功能做出正确而全面的评价。

（杨亦青） 【练习题】 【参考答案】 一、 名词解释

1. A/G值 指血清中白蛋白（albumin, Alb）和球蛋白（globulin,G）的比值，正常生理情况下，A/G值为1.5~2.5:1。凡能引起Alb或G变化的疾病都可致A/G发生相应变化。

2. 前白蛋白 由肝细胞合成，分子量比白蛋白小，醋酸纤维素膜电泳上向阳极的泳动速度较白蛋白快，在电泳图谱上位于白蛋白前方，为一条染色很浅的区带。前白蛋白半衰期较其它血浆蛋白短（约2~3天），因此可比白蛋白更能早期反映肝细胞损害，其血清浓度明显受营养状况及肝功能改变的影响。

3. 阻塞性脂蛋白X 当胆道阻塞时，由于胆汁排泄受阻，胆汁内的磷脂逆流入血，血中出现大颗粒脂蛋白，称为阻塞性脂蛋白X，是一种异常的低密度脂蛋白。脂蛋白电泳时向阴极泳动为其特性（与其它脂蛋白泳动方向相反），是诊断胆汁淤积的灵敏指标。

4.“胆酶分离”现象 急性重症肝炎时，病程初期转氨酶升高，以AST升高显著，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。

5. 低蛋白血症 血清总蛋白<60g/L或白蛋白<25g/L称为低蛋白血症，临床上常出现严重浮肿及胸、腹水。 四、简答题

1. 简述肝功能检查的目的。 肝脏功能检查的目的在于：

（1）检查肝脏有无原发性疾病，尽早、尽快地提供诊断依据。 （2）判断肝脏损伤的程度、评估病情的转归和预后情况。

（3）检测临床治疗药物对肝脏的毒性作用，以保证用药安全。 （4）评估病人对手术的耐受性。

（5）其它如献血员的筛检、常规保健体检、增强防病意识等。

2. 简述血清总蛋白、白蛋白、球蛋白和A/G值测定对肝脏损害的主要诊断意义。 （1）是反映肝脏功能的重要指标。

（2）当肝脏病变达到一定程度和在一定病程后才能出现改变 （3）主要反映慢性肝损伤（急性或局灶性肝损伤时多为正常），及肝实质细胞的储备功能。 3. 如对黄疸进行诊断和鉴别诊断，应选择胆红素代谢检查的哪些项目？

胆红素代谢检查的项目主要是：血清总胆红素；血清结合胆红素；血清非结合胆红素；尿胆红素；尿胆原。 4. 简述常见的乙肝五项血清标志物不同阳性组合的临床意义。 （1）HBsAg（＋）、HBeAg（＋）、抗-HBc（＋），见于急性或慢性乙肝、传染性强，俗称的“大三阳”。 （2）HBsAg（＋）、抗-HBc（＋），见于急性、慢性乙肝患者或慢性HBsAg 携带者，有传染性。 （3）HBsAg（＋）、抗-HBe（＋）、抗-HBc（＋），见于急性乙肝趋向恢夏或慢性乙肝，慢性HBsAg 携带者，弱传染性，俗称的“小三阳”。

（4）抗-HBs（＋）、抗-HBc（＋），见于急性HBV感染康复期或有既往感染史，目前保持免疫力。 （5）抗-HBe（＋）、抗-HBc（＋），见于乙肝恢复期，弱传染性。 （6）抗-HBc（＋），见于急性HBV感染“窗口期”或既往曾感染过乙肝，有流行病学意义。 （7）抗-HBs（＋），见于乙肝疫苗接种后或HBV感染后康复。 （8）抗-HBs（＋）、抗-HBc（＋），抗-HBe（＋），见于急性乙肝康复期，开始产生免疫力。 五、病例分析题 [病例一]

患者 李××，女，25岁，工人。因乏力、食欲不振、恶心、肝区不适两周，近一周尿色变深而就诊。既往体健，否认有肝炎接触史。 体检：T 36.8℃，P 70次/分，R 22次/分，BP 120/80mmHg。一般情况尚可，巩膜黄染。心肺未见异常。腹软，肝肋下2.0cm，触痛（+），脾未触及。 实验室检查：

血液一般检查：RBC 4.7×1012/L，Hb 130g/L，Hct 0.45；WBC 7.5×109/L，Nsg 0.60，Nst 0.05, E 0.02, L 0.28, M 0.05。

临床生化检查：TP 70g/L, Alb 46g/L,G 23g/L；ALT 860U/L, AST 90 U/L, GDH 23U/L；T-BIL 150μmol/L, D-BIL 60μmol/L。 尿液检查：色黄，胆红素定性（+），尿胆原 5.4μmol/L。 问：1.本病例可能为哪方面疾病？

2.根据上述临床资料及实验室检查结果，对该患者的初步诊断是什么？说明诊断依据。 3.该病例属于何种类型的黄疸？

4.说明本例患者肝细胞损害的细胞病理学定位。

5.更明确诊断和有利于治疗，还应进一步做哪些实验室检查？ 1. 本病例考虑为肝胆系统疾病。

2. 根据临床及实验室资料，初步诊断为急性黄疸型肝炎。根据是：

（1）患者有乏力、食欲不振、恶心、肝区不适等症状；巩膜黄染，肝肋下2.0cm，触痛（+）等体征。 （2）既往体健，发病2周，说明不是慢性病。

（3）急性肝病时TP、Alb、G多无改变，本例血清蛋白检查结果：TP 70g/L、Alb 46g/L、G 23g/L均正常，符合急性肝病的特点。 （4）ALT、AST和GDH均为反映肝细胞病变的酶，急性肝炎发病后1～2周可达高峰值，本病例发病2周上述三个酶均升高。 （5）本例临床及实验室检查均表明有黄疸（巩膜黄染，血胆红素增高、尿胆红素阳性）。（6）血液一般检查结果正常。

3. 本病例属于肝细胞性黄疸。特点是：血清总胆红素增高（150μmol/L）,直接胆红素（60μmol/L）和间接胆红素（90μmol/L）均增高；尿胆红素阳性，尿胆原轻度增高。

4. 根据酶学检查结果分析，本例患者肝细胞损害的细胞病理学定位主要在肝细胞质，同时亦有线粒体损害。依据为： （1）ALT 增高最明显（860U/L,为正常上限的22倍），ALT主要存在于肝小叶周边部肝细胞质中。 （2）AST轻中度增高（90 U/L,为正常上限的3倍），AST的80%以上存在于线粒体中。 （3）GDH亦增高（为23U/L，正常上限的2～3倍），GDH在肝脏中仅存在于线粒体中，是肝细胞线粒体损伤的敏感指标。 5. 为明确诊断和有利于治疗，应检查：

（1）肝炎病毒血清标志物，看是否为病毒性肝炎，是哪种肝炎病毒所致。

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（2）检查ALP和γ-GT，判断是否有胆汁淤滞等改变。 [病例二]

患者 王××，男，60岁，农民。近一个月感觉乏力、腹胀；最近一周皮肤瘙痒，皮肤及眼睛发黄。既往患慢性肝炎20余年，时好时坏，未进行系统治疗。

体检：T 36.4℃，P 86次/分，R 24次/分，BP 110/68mmHg。一般情况较差，消瘦、皮肤干燥，面色黝暗无光泽，面部及上胸部可见蜘蛛痣，皮肤及巩膜黄染。腹部膨隆，腹水征阳性；肝脾触诊不满意。心肺无明显异常。 实验室检查：

血液一般检查：RBC 3.8×1012/L，Hb 100g/L，Hct 0.37；WBC 15.0×109/L，Nsg 0.75， Nst 0.07, L 0.15, M 0.03。 临床生化检查：TP 50g/L,Alb 20g/L,G 30g/L；

蛋白电泳 Alb 0.40,α1-球蛋白 0.03，α2-球蛋白 0.07，β球蛋白0.15， γ球蛋白 0.35

ALT 245U/L, AST 180U/L, ALP 480U/L,γ-GT 80U/L, MAO130U/L； T-BIL 170μmol/L, D-BIL 75μmol/L。 免疫学检查：HBsAg（＋）、抗-HBs（－）、HBeAg（＋）、抗-HBe（－）、抗-HBc（＋）； AFP（＋）。

腹水检查：比重1.020，蛋白32g/L，细胞数 680×106/L，N 0.90, L0.10；可见癌细胞。 问：1.结合临床应考虑为哪方面的疾病？ 2. 根据临床资料及实验室检查结果，对该患者的初步诊断是什么？说明诊断依据。 考虑为肝胆系统疾病。 1. 初步诊断 慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化腹水合并感染，肝癌。诊断依据： （1）病史和临床症状、体征符合，既往史又有慢性肝炎史20余年。

（2）血液一般检查提示患者有贫血和感染：① RBC、Hb及Hct均减低；② WBC、Sg及St均增高。

（3）临床生化检查结果提示为慢性肝实质细胞损伤及肝纤维化：① ALT、AST增高，提示肝细胞胞质和线粒体均可能有损害；② ALP和γ-GT均增高，表明有胆汁淤滞。慢性肝炎活动、肝硬化和肝癌时均可增高；③ MAO是肝脏纤维化的酶学指标，该患者MAO增高符合肝硬化表现；④ 血清蛋白及其电泳分析结果为总蛋白减低、白蛋白减低、球蛋白增高；尤其γ球蛋白增高，A/G值倒置，符合慢性肝病、肝硬化的改变；⑤ 总胆红素增高、直接胆红素增高，说明有黄疸。

（4）免疫学检查结果提示为乙型病毒性肝炎，肝癌的可能性大。① HBsAg（＋）、HBeAg（＋）、抗-HBc（＋）说明是乙型病毒性肝炎，患者有很强的传染性；② AFP（＋），说明原发性肝癌的可能性大。

（5）腹水检查结果说明为渗出液，细胞分类见到大量中性粒细胞，提示有感染；查到了癌细胞，提示该腹水可能是在肝硬化基础上又有肝癌所致。

（杨亦青） 第七章 临床常用生物化学检查 【学习要求】

1. 掌握葡萄糖代谢相关检测的临床应用，熟悉各项目的临床意义。 2. 了解血脂代谢的相关知识，熟悉血脂相关检测的临床应用与意义。

3. 了解心肌损伤标志物的种类，掌握CK、CK-MB与cTn的性质和临床应用。 4. 熟悉电解质检测及血气分析的临床应用，了解各种参数的意义。 5. 了解骨代谢相关的检测项目，熟悉钙、磷检测的应用与意义。 6. 了解甲状腺功能的检测项目，熟悉检测结果的分析方法。 7. 了解性激素检测的应用与注意事项。

8. 了解治疗药物监测的意义、常用监测药物及治疗药物监测的参数。 【内容精要】

第一节 葡萄糖代谢相关检测

一、葡萄糖代谢相关检测项目在糖尿病诊断中的应用：

1．在病人有典型糖尿病症状的前提下，空腹血糖、随机血糖及餐后2小时血糖测定，均可用于诊断糖尿病。

2．葡萄糖耐量试验用于通过上述血糖检测项目不能诊断、而又怀疑糖尿病的患者。但糖耐量受损可见于多种内分泌疾病，必须排除其它疾病可能。

3．血浆胰岛素测定及胰岛素释放试验，常同时与口服葡萄糖耐量试验一同进行，主要用于鉴别1型和2型糖尿病。

4．血清C-肽及C-肽释放试验，与胰岛素测定及胰岛素释放试验的临床应用相同。因可不受胰岛素抗体及外源性胰岛素的干扰，所以能更准确地反映胰岛B细胞的储存和分泌功能。

5．糖化血红蛋白与果糖胺用于评价糖尿病在较长时间内的水平，两者适宜联合应用。

6. D3-羟丁酸是酮体成分中β-羟丁酸的别称，动态检测D3-羟丁酸有助于早期诊断和预防糖尿病酮症酸中毒。 二、空腹血浆葡萄糖测定

[参考值] 葡萄糖氧化酶法：3.9～6.1mmol／L [临床意义]

1．增高 ①生理性增高：如饭后l~2h、高糖饮食、情绪激动等；②胰腺疾病：如糖尿病、胰高血糖素瘤等；③其它内分泌疾病：如巨人症、甲状腺功能亢进症、皮质醇增多症等；④严重的肝病变，使葡萄糖不能及时转化为肝糖原贮存，出现餐后高血糖；⑤应激性状态：如颅脑损伤、颅内压增高、脑卒中、心肌梗死等；⑥药物影响：如噻嗪类利尿药、口服避孕药、强的松等。

2．减低 ①生理性降低：饥饿、剧烈运动等情况；②胰岛素过多：如胰岛B细胞瘤等；③对抗胰岛素的激素分泌不足：如肾上腺皮质功能减退；④严重肝病，使肝糖原贮存缺乏，不能及时有效补充血糖不足。 三、口服葡萄糖耐量试验

[参考值] 空腹血糖<6.1mmol／L；服糖后0.5~1h血糖升高达峰值，一般在7.8~9.0mmol／L，不超过11.1mmol／L；2h血糖≤7.8mmol／L；3h血糖应恢复至空腹血糖水平。各时间尿糖均为阴性。 [临床意义]

1．糖尿病 具有糖尿病临床症状，并符合以下条件之一者，可诊断为糖尿病：①空腹血糖≥7.0mmol／L；②OGTT血糖峰值＞11.1mmol／L，服糖后2h血糖值＞11.1mmol／L，③随机血糖＞11.1mmol／L，且伴有尿糖阳性者。 2．糖耐量减低 指空腹血糖<7.0mmol／L；服糖后2h血糖为7.8~11.1mmol／L；血糖达高峰时间延至1h后，血糖恢复正常时间推延至2~3h以后，且有尿糖阳性。糖耐量减低多见于2型糖尿病、甲状腺功能亢进症等。

3．葡萄糖耐量曲线低平 指空腹血糖水平降低，服糖后血糖水平上升亦不明显，服糖后2h血糖仍处于低水平。常见于胰岛B细胞瘤、腺垂体功能减退症、肾上腺皮质功能减退症等。 4．低血糖

(1)肝源性低血糖：表现为空腹血糖常低于正常，服糖后血糖水平超过正常，2h后仍不能降至正常，尿糖出现阳性。见于广泛性肝损伤时。 (2)功能性低血糖：表现为空腹血糖正常，服糖后血糖高峰时间及峰值在正常范围内，但服糖后2~3h可发生低血糖，见于特发性餐后低血糖症等。

四、血清胰岛素释放试验临床意义

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1．糖尿病 糖尿病时胰岛素分泌减低、释放迟缓。1型糖尿病时，空腹胰岛素明显降低，服糖后仍很低，呈低平曲线，胰岛素与血糖比值也明显降低；2型糖尿病时，空腹胰岛素水平可正常、稍高或稍低，服糖后胰岛素呈延迟性释放反应。

2．胰岛B细胞瘤 常出现高胰岛素血症，空腹血糖降低，糖耐量曲线低平，而胰岛素释放曲线呈高水平，胰岛素／葡萄糖比值>0.4。 五、血清糖化蛋白检测

1．GHb是糖尿病诊断和监控的重要指标。其测定可反映检测前1~2个月内的平均血糖水平，糖尿病时GHb较正常升高2~3倍；糖尿病得到控制后其下降要比血糖和尿糖晚3~4周。故GHb水平可作为糖尿病长期控制的良好指标。 2．GHb对鉴别糖尿病性高血糖及应激性高血糖有价值。前者GHb水平多增高，后者正常。

3．果糖胺是糖尿病诊断和近期血糖控制水平的检测指标。其测定应与GHb测定结合应用。当红细胞寿命缩短时，检测GHb的意义不大；而肾病或肝病导致血清清蛋白浓度和半寿期发生明显变化时，果糖胺的检测结果不可靠。 六、血清D3-羟丁酸测定

1. 血清D3-羟丁酸测定的临床意义与尿酮体检测相同。

2. D3-羟丁酸检测主要用于糖尿病酮症酸中毒的监控。因尿酮体检测只针对乙酰乙酸和丙酮，造成糖尿病酮症早期高β-羟丁酸血症时尿酮体只有弱阳性，所以不能准确反映血酮体状况，必须测定血中D3-羟丁酸。当D3HB＞1.0 mmol／L时，则应注意动态观察，防止酮症酸中毒的发生。

第二节 脂代谢相关检查

一、血清总胆固醇（TC）测定

作为诊断指标，TC不够敏感和特异。TC升高是冠心病、AS的危险因素之一，但冠心病者并非都有TC增高。肝外胆道梗阻时血清TC升高。TC减低见于甲状腺功能亢进症、严重肝病、营养不良等。 二、甘油三酯（TG）测定

1．TG增高：TG增高也是AS和冠心病的危险因素。高脂血症除Ⅱa型外，均有高TG血症。AS和冠心病时多有TG增高，特别是当高TG同时伴有TC、LDL-C增高，HDL-C减低，并同时存在冠心病其它危险因子(如冠心病家族史、饮酒、吸烟、肥胖等)时，对AS和冠心病的诊断价值更大。

2．TG减低：原发性低TG血症见于无β-脂蛋白血症和低β-脂蛋白血症，为遗传性疾病；继发性者见于消化道疾患、内分泌疾患等。 三、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）测定

1．可导致HDL-C水平升高的因素有：饮酒、长期足够量的运动、雌激素类药物、烟酸和苯氧乙酸类降脂药(必降脂)、美降脂、苯妥英钠等。

2．可导致HDL-C水平降低的因素有：高糖及素食、肥胖、吸烟、睾丸酮等雄性激素、降脂药中的丙丁酚、β受体阻断剂(普萘洛尔)、噻嗪类利尿药等。

3．HDL与TG呈负相关，也与冠心病的发病呈负相关。HDL-C减低是发生AS和冠心病的危险因素。HDL-C变动主要取决于HDL2；冠心病时HDL2-C下降要比总HDL-C下降更明显，因此HDL2-C可能是预测冠心病风险度更好的指标；HDL3-C在肝病时下降明显。 四、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）测定

LDL-C增高见于TC增高的各种情况。体内LDL-C水平调节的主要因素是细胞表面存在的LDL受体(或称apoB、E受体)的功能，当LDL受体功能遗传缺陷时血LDL-C水平明显升高，见于家族性高胆固醇血症。 五、脂蛋白(a)（Lp(a)）测定

脂蛋白(a)由肝产生，是不同于其它脂蛋白的一种独立的脂蛋白。许多临床流行病学资料证明它是冠心病的重要的、与遗传密切相关的危险因素。高脂血症、AS及冠心病、脑梗死患者Lp(a)水平明显增高，与高血压、吸烟、饮酒及其它血脂水平无相关性。但现在有人提出高Lp(a)只有与高LDL同时存在时才有危险，因而在目前对高Lp(a)血症尚无有效疗法的情况下，主张对同时存在的高LDL-C进行治疗。此外Lp(a)增高还可见于外科手术、急性创伤和急性炎症等急性时相反应，以及肾病综合征、除肝癌以外的恶性肿瘤等。 六、载脂蛋白测定

1．载脂蛋白AⅠ（apoAⅠ） apoAⅠ可直接反映HDL水平。因此apoAⅠ与HDL一样能够预测和评价冠心病的危险性，但apoAⅠ较HDL更精确、灵敏、更能反映脂蛋白状态。apoAⅠ水平与冠心病发病率呈负相关。apoAⅠ减低见于：家族性apoAⅠ缺乏症、家族性低HDL血症、急性心肌梗死、脑血管病等。

2．载脂蛋白B（apoB） apoB可以代表LDL水平，其增高与AS、冠心病的发生率呈正相关，可用于评价冠心病的危险性和降脂效果。但有研究显示高TG而apoB不增高者，冠心病危险性不增高；而apoB增高，TG正常或增高者，AS与冠心病发病危险均增高。因而认为测定apoB比测LDL-C更有意义。糖尿病、甲状腺功能减退症等apoB也增高。apoB减低见于：无β-脂蛋白血症、甲亢、营养不良等。 3．载脂蛋白AI／B比值 apoAI／apoB随着年龄增长而降低。AS、冠心病、糖尿病、高脂血症等apoAI／apoB减低。apoAI／apoB＜1对诊断冠心病的危险性较血清TC、TG、HDL、LDL测定更有价值，其灵敏度87%，特异性为80%。 七、血清脂类、脂蛋白及载脂蛋白测定的临床应用

1．用于诊断原发及继发性高脂蛋白血症，并进行分型，为治疗提供依据。

2．作为动态观察指标，用于一些可继发高脂血症疾病的病情监控，如糖尿病、甲状腺功能减退症、阻塞性黄疸、脂肪肝、慢性肝炎等。 3．用于判断动脉粥样硬化症发生的可能性，高TG、高VLDL、高LDL对该病的发生具有重要作用。

4．用于冠心病发病危险判断。HDL-C、apoA1与冠心病发病率呈负相关，LDL-C、LP(a)、apoB与动脉粥样硬化及冠心病发病率呈高度正相关。

5．辅助诊断某些肾脏疾病，如肾病综合征、类脂性肾病、慢性肾炎肾病期等。 第三节 心肌损伤标志物检查 一、心肌酶测定

（一）血清肌酸激酶及其同工酶检测

1．CK水平受性别、年龄、种族、生理状态的影响。男性肌肉容量大，CK活性高于女性。运动可导致CK明显增高，且运动时间越长、越剧烈，CK升高越明显。

(1)急性心肌梗死：AMI时CK水平在发病3~8h即明显增高，10~36h达峰值，3~4天恢复正常。如果在AMI病程中CK再次升高，常表明有再次心肌梗死的发生。发病8hCK不增高，不可轻易排除AMI，而应动态观察；发病24h的CK检测价值最大，此时CK应达峰值，如果CK小于参考值上限，可排除AMI，但也应除外心肌小范围损伤及心内膜下梗死等情况。

(2)心肌炎和肌肉疾病时：病毒性心肌炎CK明显升高；多发性肌炎和各种原因引起的骨骼肌损伤、各种插管术和手术后、肌肉注射冬眠灵等，CK均可升高。 2．CK-MB升高

(1)AMI时：AMI一般在发病后3~8h增高，9~30h达高峰，2~3天恢复正常。CK-MB对AMI诊断的敏感性及特异性均优于CK总活性。AMI发病后CK-MB一直升高不下降，说明心肌梗死在继续；若下降后又升高，表明原梗死部位在扩展或又有新的梗死出现。CK-MB高峰出现早者较出现晚者预后好。

(2)其它心肌损伤：心绞痛、心包炎、慢性心房纤颤、心脏手术、安装起搏器、冠状动脉造影等，也可有CK-MB的升高。 (3)其它：肌营养不良、多发性肌炎、肌萎缩、挤压综合症等，CK-MB也升高。

3．CK-MB异型测定 CK的M和B亚单位的羧基翻译后修饰(经血浆羧基肽酶水解除去了羧基端赖氨酸)，即产生了CK-MBl及CK-MB2两种异型。以血浆CK-MB2活性>1.0U／L、MB2／MB1比值>1.5为临界值，则AMI发病后2~4h诊断敏感性为59％，4~6h敏感性为92％，高于CK-MB。

二、乳酸脱氢酶及其同工酶测定

1．LD活性：AMI发病后10~12hLD活性开始升高，24~48h达高峰，8~9天后恢复正常。AMI时LD活性升高比CK、CK-MB和AST升

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高均晚，但持续时间长。如在病程中LD持续升高不降或再次升高，提示心肌梗死面积扩大或再次出现梗死。此外，急、慢性肝炎、肝癌、骨骼肌损伤、白血病等疾病时LD亦升高。

2．LD同工酶 对病变的定位有一定意义，主要用于AMI和肝病的诊断。

(1)AMI：发病后LD1及LD2(尤其LD1)升高，其变化早于总LD，且LD1>LD2，LD2／LD1<1.0。 (2)肝胆疾病：LD5升高常表示有肝细胞坏死。肝细胞性黄疸时LD5>LD4，阻塞性黄疸时LD4>LD5。

(3)肿瘤：恶性肿瘤细胞坏死可引起血清LD升高；肝癌(尤其转移癌)时可伴有LD4和LD5明显增高；白血病时常以LD3和LD4增高为主。 (4)恶性贫血：LD活性极度升高(原始巨幼红细胞可产生并释放LD)，伴有LD1明显升高，LD2／LD1<1.0。 3．羟丁酸脱氢酶（HBD）测定

羟丁酸脱氢酶测定实际上是用α-羟丁酸代替乳酸或丙酮酸做底物测定LD总活性，相当于间接测定LD1和LD2之和。对于心肌损伤，HBD检测的特异性较LD总活性高，但不及LD1。HBD检测的优势在于操作简单。当LD其它同工酶增高时，也会影响HBD的活性。 二、心肌蛋白检测

（一）心肌肌钙蛋白测定

[临床意义] 血清cTnT和cTnI是心肌损伤的特异性标志物，其敏感性和特异性均优于目前的心肌酶类。

1．诊断AMI cTnT于发病后3~6h开始升高，10~24h达高峰，10~15天恢复正常；cTnI于发病后3~6h开始升高，14~20h达高峰，5~7天恢复正常。特异性与敏感度明显高于CK-MB。对非Q波性、亚急性心肌梗死或CK-MB无法诊断的AMI病人更有价值。cTn血中浓度与心肌损伤范围有较好的相关性，可用于判断病情轻重。若胸痛发作后6h血中cTn不升高，可以排除AMI。但心肌损伤发作6h以内cTn的敏感性较低，对治疗的指导意义不大；而且由于其增高持续时间长，所以不易反映出近期出现的再梗死。

2．判断微小心肌损伤 cTnT和cTnI可敏感地反映出小灶性、可逆性心肌损伤的存在，对于稳定及不稳定型心绞痛、心肌炎的诊断阳性率远远高于CK-MB，但cTnT阴性不能排除心肌炎的可能。

3．可用于溶栓后再灌注的判断 溶栓成功使冠状动脉复通后30min、60min，cTn还会继续上升，使浓度变化曲线出现双峰，其敏感度约80%。

（二）肌红蛋白测定

Mb于AMI发病后0.5~2h即可升高，5~12h达高峰，18~30h恢复正常，因此在AMI的早期诊断上优于CK-MB和cTn，但特异性较差，主要价值是阴性结果可早期除外AMI。另外，Mb峰值持续时间短，利于心肌再次梗死的监测。在肌肉损伤、休克及肾功能衰竭时Mb也增高，应注意鉴别。

（三）脂肪酸结合蛋白测定

用于诊断AMI，FABP于发病后0.5~3h开始升高，5~10h达高峰，12~24h恢复正常，因此同Mb一样是心肌损伤的早期标志物，但敏感性高于Mb和CK-MB。

第四节 电解质与酸碱平衡的检测

一、血清K+、Na+、Cl-测定的临床应用

1．肾功能受损。因为肾是机体调节水、电解质和酸碱平衡的最重要器官。

2．肺通气不足或通气过度。•因为通气不足会引起呼吸性酸中毒，通气过度会引起呼吸性碱中毒，酸碱平衡紊乱，直接会影响电解质的代谢。

3．皮肤或消化道等大量丢失体液。 体液丢失必然引起电解质的变化，见于呕吐、腹泻、大面积烧伤等情况。

4．肾上腺皮质功能异常。•包括功能亢进和减退两个方面。醛固酮等理盐激素由肾上腺皮质产生，分泌增多与减少都会引起电解质紊乱。

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5．应用利尿剂。有些利尿剂是潴K的，有些可使K、Na大量丢失，可直接影响血清电解质平衡。

6．摄入不足或过多，•摄入方式有进食和输液、输血三种。人体内的K+、Na+和Cl-最主要的来源是食物，长期食入不足直接会影响其在血液中的含量（如低钠饮食）。补液时各种离子比例不当，也会导致电解质失调。输入大量库存血会导致血K+升高。

++-二、血清K、Na、Cl测定的临床意义：

血清电解质的变化受多方面因素的影响，机制复杂，必须在牢固掌握了有关的生理、病理学知识的基础上，全面分析才能作出正确的判断，表7-1仅供参考。

表7-1 常见病因导致血清Na+、K+、Cl-变化情况

常 见 病 因 血清K+、Na+、Cl-的变化

摄入不足：进食不足 低盐疗法（长期）

补液不当（水及各种电解质比例不当） 脱水（呕吐、腹泻、肠瘘、大面积 烧伤、大汗等情况） 肾上腺皮质功能亢进 肾上腺皮质功能减低 长期应用糖皮质醇 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒 应用利尿剂

K+↓、Na+↓、Cl-↓ K+↑，Na+↓、Cl-↓ 增多或减少视具体情况而异 K+↓、Na+↓、Cl-↓

K+↓，Na+↑、Cl-↑ K+↑，Na+↓、Cl-↓ K+↓，Na+↑、Cl-↑

K+因病因不同而有三种情况，Cl-升高或正常 K+↑，Cl-↓ K+多↓、Cl-多↓ K+可轻度降低，Cl-↑

随各种药物作用机理不同而导致K+、Na+、Cl- 有各种不同变化（如潴K+利尿剂，可使血K+升高） 依受损部位及病因不同而异，情形较复杂

肾功能受损

三、镁测定

1．血清镁降低 镁缺乏非常普遍，中等及严重镁缺乏通常因胃肠道或肾的丢失而造成。

(1)消化道病变：上段胃肠道液中镁的含量为0.5mmol／L，因此严重呕吐、胃肠减压可导致大量镁丢失。更重要的是镁的主要吸收部位在远端小肠，慢性腹泻、小肠切除、溃疡性结肠炎、细菌性肠炎等均可引起镁吸收减少。另外，脂肪泻时由于消化道内的镁与脂肪结合成不能被吸收的碱性复合物引起镁的吸收降低。

(2)肾脏疾病：肾盂肾炎、肾病综合征等可因肾小管对镁的重吸收能力降低引起低镁血症。急性肾功能不全多尿期可出现低镁血症，高度利尿时可造成尿镁排出增多。

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(3)其它：如甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症时尿中排镁增加；糖尿病用胰岛素治疗时，镁向细胞内转移等情况。

2．血清镁升高 高镁血症不常见，即便有也多是轻微升高。症状典型的高镁血症几乎总是由于过多摄入镁盐或使用含镁药物引起，如使用硫酸镁治疗妊娠高血压、用含镁剂灌肠等。急性或慢性肾功能不全时，由于肾的清除作用减低而使血清镁滞留于血液。 四、血气与酸碱平衡分析 （一）标本采集与送检要求 1. 血液标本以动脉血为宜。

2. 用于血气分析的血液标本必须抗凝，常用肝素生理盐水溶液做抗凝剂。 3. 采血操作过程应注意无菌，标本必须严格隔绝空气，并立即送检。 （二）血气分析和酸碱平衡检测指标

1. 酸碱度（pH） HCO3-与H2CO3的比值是决定血液pH值的主要因素。pH值应用有它的局限性：①pH值只能决定是否有酸血症或碱血症，pH值正常不能排除有无酸碱失衡；②单凭pH不能区别是代谢性还是呼吸性酸碱平衡失调。 [参考值] 动脉血pH 7.35~7.45

2. 无呼吸影响的酸碱度(pHNR) 指排除了呼吸因素干扰的pH值，较pH更能反映代谢性酸碱平衡。正常人pHNR与血液pH值应基本一致。pH大于或小于pHNR，说明pH有呼吸因素介入，为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。当患者PCO2恢复正常时，其pHNR=pH。

3. 氧分压(PO2) 指血浆中物理溶解氧的张力，氧在血液中溶解量的多少与氧分压成正比。PO2是缺氧的敏感指标。PO2下降见于肺部通气和换气功能障碍，PO2低于7.31kPa(55mmHg)即表示有呼吸衰竭，氧分压低于4kPa(10mmHg)即有生命危险。PO2升高主要见于输O2治疗过度，上升幅度与所用O2的浓度有关。

4．氧饱和度(O2Sat) 为血红蛋白实际结合氧量与应当结合氧量之比，亦为动脉血氧与血红蛋白结合的程度。O2Sat与PO2成正比例关系，PO2降低时，O2Sat也随之降低；当PO2升高时，O2Sat也随着升高；若以PO2值为横坐标，血氧饱和度为纵坐标作图，即得氧解离曲线。 5．血氧饱和度为50％时氧分压(P50) 指血红蛋白50％氧饱和度时的氧分压数。P50可反映血液输氧能力以及氧与血红蛋白的亲和力。 6．二氧化碳分压(PCO2) 指血浆中物理溶解CO2的压力。PCO2代表酸碱平衡失调中的呼吸因素，它的改变可直接影响血液pH的改变。PCO2的升高或降低，有原发性和继发性两种原因所致PCO2与CO2的产生成正比关系，它与肺泡通气量成反比关系。PCO2的意义在于：①判断肺泡通气状态；PCO2升高表示肺泡通气量降低，PCO2降低则表示肺泡通气量增加，为肺泡通气过度。②判断呼吸性酸碱失衡的性质，PCO2<4.65kPa(35mmHg)提示通气过度，有呼吸性碱中毒存在。PCO2上升至6.65kPa(50mmHg)以上提示体内有CO2的滞留。③判断代谢性酸碱失衡的代偿情况。在代谢性酸中毒时，若PCO2下降，提示已通过呼吸进行代偿；代谢性碱中毒时，若PCO2上升，亦提示已有代偿。④判断呼吸衰竭类型。

7．二氧化碳总量(TCO2) 指存在于血浆中的各种形式的CO2的总和。TCO2在体内受呼吸及代谢两方面因素的影响，但主要受代谢因素影响。当CO2滞留或体内HCO3-增多时，TCO2升高；反之，TCO2降低。

8．二氧化碳结合力(CO2CP) 指来自HCO3-和H2CO3两者所含的CO2的总量，故受代谢性和呼吸性两方面因素的影响。其数值减少可能是代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒，增加则可能是代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒；如无呼吸因素的影响，则表示血中HCO3-的量。 9．实际碳酸氢盐和标准碳酸氢盐测定

（1）实际碳酸氢盐(AB) 指人体血浆中实际的HCO3-含量，是体内代谢性酸碱失衡的重要指标，但其含量也受呼吸因素改变的影响。代谢性酸中毒时血中HCO3-下降；代谢性碱中毒时血中HCO3-增加。HCO3-也可因呼吸性酸碱紊乱的PCO2变化继发性改变。

（2）标准碳酸氢盐(SB) 指在体温37℃时PCO2在5.32 kPa(40mmHg)，血红蛋白在100％氧饱和条件下测出的HCO3-的含量。此结果是计算值，排除了呼吸因素的影响，因此称为标准碳酸氢盐。SB的增减反映代谢因素。SB减少为代谢性酸中毒，SB的增高为代谢性碱中毒。SB作为代谢变化的较好指标，但不能表明体内HCO3-的实际量，在酸碱失衡诊断上应把AB与SB两个指标结合起来分析，才更有参考价值。

AB与SB两者皆正常，为酸碱平衡正常；AB与SB两者均低于正常，为代谢性酸中毒失代偿；AB与SB两者均高于正常，为代谢性碱中毒失代偿；AB>SB提示CO2潴留，多见于通气功能不足所致的呼吸性酸中毒；AB10. 缓冲碱（BB） 是1升全血或血浆中所有结合H+的碱的总和。BB升高表示有代谢性碱中毒；反之则有代谢性酸中毒存在。由于BB指标不仅受血浆蛋白和血红蛋白的明显影响，而且还受呼吸因素及电解质的影响。因此，它不能确切反映代谢性酸碱平衡情况。但BB比HCO3-更能全面地反映体内中和酸的能力。

11.碱剩余(BE) 是指在标准条件下，即温度37℃时，一个标准大气压，PCO2为5.32 kPa(40mmHg)，血红蛋白完全氧合，用酸或碱将一升血液的pH调整至7.40，所需加入之酸碱量。正常人BE值在0附近波动。BE为正值增加时，说明缓冲碱增加，为代谢性碱中毒；BE为负值增加时，说明缓冲碱减少，为代谢性酸中毒。呼吸性酸碱中毒时，由于肾脏的代偿，也可使BE发生相应改变。

12.阴离子间隙(AG) 指血清中所测定的阳离子总数与阴离子总数之差。AG是近年来评价体液酸碱状况的一项重要指标，它可鉴别不同类型的代谢性酸中毒，是早期发现代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒，慢性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒，混合性代谢性酸中毒及三重性酸碱失衡的有用指标。其意义在于①AG增加：H+增加引起的代谢性酸中毒，如糖尿病酮症酸中毒、乳酸中毒和肾功能不全等，有机酸增高，HCO3-被消耗，pH值降低。②AG正常型：HCO3-浓度降低而血氯增高的病人，如腹泻失去HCO3-而Cl-增加。肾小管酸中毒对HCO3-重吸收障碍及H+排泄障碍，同样HCO3-浓度降低而Cl-增加，AG正常。AG减少型少见。 第五节 骨代谢相关的生物化学检查 一、钙和磷代谢及检测 （一）钙测定 1．血钙增高

(1)摄入过多：静脉用钙过量、大量饮用牛奶、结节病致肠道过量吸收钙。

(2)溶骨作用增强：见于原发性甲状旁腺功能亢进、变形性骨炎(Paget病)、转移性骨癌、多发性骨髓瘤等，钙从破坏的骨组织中释放出来，使血钙升高。

(3)钙吸收作用增加：维生素A或D摄入过多，使肠道、肾小管吸收钙增加，钙质沉积于肾脏可发展成肾脏钙化病。 (4)肾脏对钙的重吸收增加、排出减少。 2．血钙降低

(1)摄入不足或吸收不良：在严重乳糜泻时，饮食中的钙与不吸收的脂肪酸生成钙皂而排出；阻塞性黄疸时脂肪消化不良，可使脂溶性的维生素D吸收障碍，导致钙的吸收不良。 (2)甲状旁腺功能减退。

(3)佝偻病和软骨病时，体内缺乏维生素D，使钙吸收障碍，血清钙磷均偏低。 (4)电解质代谢紊乱，并发高磷血症，使血钙降低。 （二）磷(无机磷)测定 1．血清无机磷减低

(1)摄入不足或吸收不良：①吸收不良(佝偻病、脂肪泻)；②长期服用含铝的制酸剂；③饥饿或恶病质；④活性维生素D缺乏。 (2)丢失过多：见于呕吐和腹泻、血液透析、肾小管性酸中毒等。

(3)磷转入细胞内：①在静脉注射葡萄糖或胰岛素时，糖利用增加，由于糖代谢必须经过磷酸化作用，需用大量无机磷酸盐，使血磷下降；②过度换气综合征、妊娠、急性心肌梗死和甲状腺功能减退。 (4)甲状旁腺功能亢进。 2．血清无机磷升高

(1)甲状旁腺功能减退症。

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(2)肾排泄受阻：肾功能不全致磷酸盐排泄障碍，使血磷滞留。

(3)维生素D过多：维生素D促进肠道吸收钙磷，血清钙磷均可升高。 (4)溶骨作用：多发性骨髓瘤、继发性骨癌等。 二、骨代谢调节激素检测 (一)甲状旁腺素(PTH)测定

1．血清PTH水平是诊断甲状旁腺功能亢进症的主要依据。若PTH明显升高，同时伴有血钙升高，则考虑为原发性甲状旁腺功能亢进。若PTH略高或正常，而同时伴低血钙和高血磷，可能是假性甲状旁腺功能减退症，系PTH作用的靶器官对PTH的反应低下所致。慢性肾病、骨软化症引起的继发性甲状旁腺功能亢进是由于低血钙的长期刺激所致。PTH升高也可见于异源性甲状旁腺功能亢进，如肺癌、肾癌所致的甲状旁腺功能亢进，其不受血钙浓度的调节。 2．血清PTH降低可见于特发性甲状旁腺功能减退症、甲状腺或甲状旁腺手术后。仅根据血清PTH降低不能作出甲状旁腺功能低下的诊断，应结合临床症状和体征，如有无手足搐搦、低血钙、高血磷及肾功能不全等综合分析。 （二)降钙素(CT)测定

降钙素的功能为抑制骨基质分解；促进成骨细胞生成和骨盐沉积，降低血钙；抑制肾小管对钙、磷的重吸收，降低血钙、血磷。其作用的主要靶器官是骨和肾。血清CT浓度升高见于甲状腺髓样癌、C-细胞增生、恶性贫血等。偶尔也见于肺燕麦细胞癌或乳腺癌导致的异源性CT增加。

三、维生素D测定

维生素D的主要作用为促进肠道内钙磷的吸收和转运，促进肾小管对钙、磷的重吸收。血液中维生素D病理性升高可见于结核病、淋巴瘤、高钙血症和肾结石。儿童血清中维生素D水平高于成人。暴晒阳光后维生素D可增加。维生素D降低除摄取及体内生成不足外，还可见于严重肝病、肾病、低钙血症等。维生素D不足在婴幼儿可出现佝偻病，在成人可出现骨软化症。 第六节 甲状腺功能相关检查 一、甲状腺激素检测

(一)甲状腺素（TT4）和游离甲状腺素（FT4）测定

1．TT4 TT4增高见于甲状腺功能亢进症、原发性胆汁性肝硬化、妊娠、应用雌激素或避孕药等。TT4减低见于甲状腺功能减退症、缺碘性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等。但TT4含量受甲状腺素结合球蛋白含量的影响，并与之变化一致。应用雄激素、糖皮质激素、水杨酸类等药物致血清甲状腺素结合球蛋白浓度降低，则TT4可降低。

2．FT4 FT4含量不受血浆甲状腺素结合球蛋白浓度的影响，其测定可以更准确、更灵敏地反映甲状腺的功能状态。FT4增高见于甲亢、多结节性甲状腺肿；减低见于甲减、应用抗甲状腺药物等。

（二）三碘甲状腺原氨酸(TT3)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)测定

1．TT3 TT3测定也受甲状腺素结合球蛋白浓度影响，其变化同TT4。①TT3增高是诊断甲状腺功能亢进最敏感的指标，其升高往往出现在临床典型症状及TT4升高之前。另外，血清TT3升高是T3型甲状腺功能亢进的特异性诊断指标。监测血清TT3、TT4对评价甲状腺功能亢进的治疗效果有重要意义。②TT3减低见于甲状腺功能减退时，但减低不明显，有时甚至轻度增高。因此TT3不是诊断甲减的灵敏指标。此外，TT3减低也可见于肢端肥大症、肝硬化等。

2．FT3 对诊断甲亢非常灵敏，在T3型甲亢时也明显增高。一般甲状腺能触及一或多个结节者，常需测定FT3来了解甲状腺功能。FT3减低可见于桥本氏甲状腺炎晚期、应用糖皮质激素等。 (三)反三碘甲状腺原氨酸（rT3）测定

血清rT3的水平亦受甲状腺素结合球蛋白、白蛋白的浓度的影响。

1．甲状腺功能亢进时，血清rT3明显升高，诊断符合率可达100%，比T3、T4均敏感。治疗后T3下降快而rT3下降较慢，若rT3和T4均低于参考值，则提示用药过量。

2．rT3也用于甲状腺功能减退的诊断，特别是轻型或亚临床型甲减时，rT3下降较T3、T4明显。 3．一些非甲状腺疾病如肝硬化、糖尿病、胃癌等，rT3值也升高，rT3／T3的比值降低。 二、甲状腺素结合球蛋白(TBG)测定

TBG含量变化对TT4、TT3均有影响，所以测定TBG对甲状腺疾病的鉴别和诊断具有重要意义。TBG升高见于甲状腺功能减退、甲状腺癌、病毒性肝炎、肝硬化等。TBG降低见于遗传性TBG减少症、甲亢、肾病综合征等。 三、促甲状腺激素(TSH)检测

TSH是诊断原发性及继发性甲状腺功能低下的首选指标。

1．原发性甲状腺功能低下，由于T4和T3分泌减少，负反馈引起腺垂体TSH分泌代偿性增加；某些轻型患者，在T4正常时，也可能出现TSH水平增加；下丘脑、垂体病变所致的继发性甲状腺功能低下时，TSH大多减低。

2．原发性甲状腺功能亢进者，血清T4和T3增加，反馈调节腺垂体TSH分泌下降；甲状腺摘除术或放射性碘治疗后、服用抗甲状腺药物时，血清T4和T3水平减低，TSH增高；而腺垂体肿瘤患者血清的T3和T4及TSH水平均升高。 第七节 性激素紊乱相关检测 一、性激素检测

性激素的分泌有时间节律性，清晨高于下午，因此要求均在早上8点抽血检测，以便于比较。而且，性激素水平在人体发育的不同阶段差异较大，女性雌激素的分泌还受到月经周期的影响，一般不能据单次测定结果作出诊断，而需要动态观察。在分析结果时还应充分考虑应用药物、肝脏及肾脏功能等影响因素。血清性激素测定的为游离和结合两部分的总浓度。 （一）睾丸酮测定

①睾丸酮增加主要见于睾丸间质细胞瘤、男性性早熟；女性男性化、多毛症等。②睾丸酮减少见于睾丸不发育症、性幼稚症、青春期后性功能减退、男性女性化等。 （二）雌二醇测定

①E2增高主要见于女性性早熟、男性女性化、卵巢肿瘤、垂体促性腺激素瘤等。②E2减低见于原发或继发性性腺功能减退等。 二、孕酮测定

血清孕酮在月经周期的不同时段浓度不同。孕酮增加主要见于葡萄胎、妊娠高血压综合征、多胎妊娠；或有黄体化肿瘤、卵巢囊肿及产生孕酮和其它类固醇激素的肿瘤。孕酮下降与全垂体功能衰竭、卵巢功能衰竭、胎盘功能低下及胎儿死亡等有关。 三、卵泡刺激素和黄体生成素检测 1. 用于判断闭经原因：FSH及LH减低，特别是LH＜5 IU／L，较可靠地提示闭经原因在下丘脑或垂体，需行垂体兴奋试验加以鉴别。FSH及LH增高，特别是FSH＞40 IU／L，较可靠提示闭经原因在卵巢。 2. FSH／LH＞3提示多囊卵巢综合征。

3. 用于鉴别性早熟：FSH及LH增加并呈周期性变化为真性早熟，病变应在中枢；FSH及LH减低且无周期性变化为假性早熟，应考虑外周原因，如卵巢肿瘤。

4. 测定LH峰值，可以估计和了解排卵情况，有助于不孕的治疗。

5. 用于垂体瘤的诊断：FSH瘤主要为FSH增高；LH瘤时LH增高明显；FSH/LH瘤两者均增高。 四、垂体泌乳素检测

若PRL＞30μg／L，应考虑为高催乳素血症；若PRL＞250μg／L，则提示垂体催乳素瘤或下丘脑、垂体功能失调，可通过PRL兴奋或抑制试验来鉴别。闭经不孕及月经失调者，无论有无泌乳，均应测PRL，以除外高催乳素血症。此外，长期哺乳、口服避孕药、肾功能不全（清除减慢）、卵巢早衰等也可导致PRL分泌过多。PRL降低多见于垂体功能减退。 第八节 治疗药物监测

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一、治疗药物监测（TDM）的意义

保证临床用药的有效性和安全性十分重要。治疗药物监测的意义在于利用药代动力学原理，对血液和其它体液中的药物浓度进行测定并取得有关参数，为临床用药科学化、个体化、合理化提供依据，从而提高临床用药的安全性，提高药物疗效，避免药物中毒反应的发生。 二、TDM常规检测药物

临床监测的药物品种，常随实验室条件和医院性质的不同而异，目前TDM常规检测的药物有：①抗哮喘类；②抗癫痫类；③抗心律失常类；④抗肿瘤类；⑤抗抑郁类；⑥抗炎药及抗生素类。

以下情况一般不需监测；①有效血药浓度很大，而剂量不需个体化时；②药效在临床上能被定量测定时；③血药浓度与效应间没有量效关系，或血药浓度不能预测药理作用强度时。 三、TDM测定的常用参数

TDM常用参数包括：药物的半寿期、达峰值时间、达稳态时间、有效浓度范围、中毒浓度等。 四、TDM的影响因素

1．不同给药途径，血药升高的速度不同。

2．消化道的运动、消化液、食物因素及消化道疾病等，均可影响口服药物的吸收。 3．药物在体内的运送方式（结合或游离）可影响TDM结果。

4．靶组织或细胞对药物的摄取时间、速度和摄取量均影响血药浓度。尤其当循环障碍时，可延缓靶组织对药物的摄取。 5．靶组织或器官的疾病、代谢紊乱及其它干扰因素的存在，可干扰组织对药物的利用，亦可影响血药浓度。 6．肝脏与药物代谢有密切关系，肝功能障碍时，药物代谢缓慢，易引起血药浓度升高，导致药物中毒。

7．多数药物经肾脏排泄，当肾脏疾病肾功不全时，药物排泄清除障碍，使其在血内滞留增多，血药浓度增高。 8．给药剂量及给药次数的多少，明显影响TDM结果。

9．同时使用几种药物时，药物之间可发生相互干扰作用，从而影响其摄取、利用、代谢和清除等过程。

10．年龄、体重和体表面积等生理因素，对血药浓度也有较大影响。科学合理的用药应按年龄、体重和体表面积计算给药剂量。 11．患者是否按照医嘱用药。 【练习题】 【参考答案】 一、名词解释： 1. 糖耐量减低：指空腹血糖<7.0mmol／L；服糖后2h血糖为7.8~11.1mmol／L；血糖达高峰时间延至1h后，血糖恢复正常时间推延至2~3h以后，且有尿糖阳性。

2. 果糖胺：是血中葡萄糖经非酶促反应与其他蛋白质形成的酮胺类物质的通称，其最主要成分是糖化清蛋白。

3. 血气分析：物理性溶解于血液中的氧（O2）和二氧化碳（CO2）称为血液气体，简称血气，是综合反映呼吸功能的重要指标。血气分析就是指用血气分析仪测定血液中的O2、CO2和pH，再用这些数据推算出其它的反映酸碱平衡状况的指标。

4. 心肌损伤标志物：使指心肌细胞内的一些生物化学物质，可在心肌损伤后，由于细胞膜通透性增加或线粒体破坏而漏出并进入血液，导致血中浓度发生改变，能够反映心肌细胞的损伤，对诊断具有重要作用，因而称为心肌损伤标志物。

5. 脂蛋白：为血浆脂质与载脂蛋白构成的复合物颗粒。其外壳由具有表面活性的载脂蛋白与磷脂共同构成，所有磷脂分子均亲水端向外、疏水端向内排列；位于颗粒中心的主要是不易溶于水的TG、FC和CE等脂质成分。 六、分析讨论

某老年男性患者，•因尿频、尿急、尿痛就诊。尿常规检查结果如下：pH 5.0，PRO ++，•GLU +++，酮体+，WBC 20～29／HP，RBC 3～5／HP，移行上皮0～3／HP，颗粒管型偶见。 （1）请分析出现此结果的原因。

（2）若需确诊还应作何检查及询问？

（3）为了解并发症是否发生，应做何检查？

答：该患者尿频、尿急、尿痛，是尿路感染的症状，因此让其做尿常规检查。检查结果可见大量白细胞、少量红细胞及移行上皮，可考虑尿路感染；但蛋白“++”，较尿路感染时的一般情况（一个“+”•）为高，而且有颗粒管型存在，有可能是肾基底膜通透增加或肾小管回吸收下降所致；更重要的是葡萄糖+++和酮体+，因此考虑病人极有可能是糖尿病。因为糖尿病病人尿中含糖量高，适合细菌繁殖，尿路感染是发生率很高的并发症；而且糖尿病病人往往伴发高血脂、动脉硬化、造成微小血管的损伤而致肾功能受损，使尿中蛋白含量增加。 （1）出现此结果的原因很可能是患者患糖尿病已有较长时间。

（2）若需确诊应做空腹血糖测定。还应询问病人是否有三多、一少（多食、多饮、多尿，体重减轻）等典型症状及其持续时间等。 （3）糖尿病的主要并发症状有高血脂、微小血管损伤，以致微小血栓形成等。因此应检测血脂、脂蛋白、血流变、肾损伤早期标志物mALB和NAG，以及肾功能项目等。 （温晓艳）

第八章 临床常用免疫学检查 【学习要求】

1．掌握免疫球蛋白G、M、A、E和血清M蛋白检测的临床意义，了解免疫球蛋白D的参考值和临床意义。掌握血清总补体活性（CH50）、补体C3、C4的临床意义，熟悉补体C1q和B因子的临床意义。熟悉T细胞、B细胞、自然杀伤细胞免疫检测的临床意义。 2．熟悉抗链球菌溶血素“O”和肥达反应检测的临床意义，了解其他感染免疫检测的临床意义。

3．掌握类风湿因子、抗核抗体测定的临床意义，了解抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体、抗线粒体抗体、抗乙酰胆碱受体抗体和抗平滑肌抗体的临床意义。

4．熟悉常用肿瘤标志物的临床意义。

5．了解HLA DNA分型的常用方法种类及临床应用。 6．熟悉C反应蛋白的临床意义。 【内容精要】 第一节 概述

临床免疫学检查常用于免疫相关疾病的诊断、病情监测、疗效监测与发病机制研究，如感染性疾病、自身免疫性疾病、超敏反应性疾病、免疫缺陷病、免疫增殖病、肿瘤等多种疾病。

免疫学检查技术主要是根据抗原抗体反应的原理，可将抗原抗体反应分为凝集试验、沉淀试验、免疫标记技术等。还包括免疫细胞的测定方法。目前，自动化免疫分析系统采用先进技术，测定灵敏度高、重复性好、速度快，需要实行质量控制。 第二节 免疫功能检查 一、血清免疫球蛋白检测 1．免疫球蛋白增高

（1）多克隆性增高常见于各种慢性感染（如肺结核）、肝病（慢性活动性肝炎、肝硬化）、淋巴瘤、单核细胞白血病以及某些自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎等。（2）单克隆性增高主要见于免疫增殖性疾病，如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。（3）IgE增高主要见于Ⅰ型变态反应性疾病，如异位性皮炎、过敏性哮喘、过敏性鼻炎等以及寄生虫感染等。 2．免疫球蛋白降低

（1）原发性 主要见于体液免疫缺陷和联合免疫缺陷病，如X-连锁无丙种球蛋白血症、选择性IgA缺乏症、选择性IgM缺乏症等。（2）继发性 见于：①恶性B细胞疾病，如慢性淋巴细胞性白血病、非分泌型多发性骨髓瘤等；②Ig的大量丢失，如慢性肾炎、肾病综合征、急慢性肠道疾患、大面积烧伤患者等；③长期大剂量使用免疫抑制剂或放射线照射；④病毒感染等。

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二、血清M蛋白检测

M蛋白是在单克隆免疫球蛋白增殖性疾病时，由一种单克隆B淋巴细胞异常增殖产生的具有相同结构和电泳迁移率的免疫球蛋白分子或其分子片段。检测到M蛋白，提示单克隆免疫球蛋白增殖性疾病。见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、恶性淋巴瘤、重链病、半分子病、良性M蛋白血症等。 三、血清补体检测

1．补体C3 C3是补体系统中含量最多的成分，也是测定最频繁的补体成分。检测血清C3含量比总补体活性更敏感。C3消耗减低更有意义，见于如系统性红斑狼疮活动期、急性链球菌感染后肾小球肾炎（病毒性肾炎则多数正常）、基底膜增殖性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、慢性活动性肝炎等，消耗减低表明体内免疫反应活跃或亢进，形成抗原抗体免疫复合物，并有补体的激活和消耗。检测C3对于自身免疫性疾病诊断具有价值，并可作为观察病情和疗效的指标

2．其他 补体C4、补体成分Clq与C3检测临床意义基本相同。总补体溶血活性（CH50）反映的主要是传统途径9种成分的综合水平，也与C3检测临床意义基本相同。。 四、细胞免疫检测

（一）T细胞免疫检测

1．T细胞花结形成试验用于检测T细胞的数量。①降低：主要见于免疫缺陷性疾病，如AIDS、先天性胸腺发育不全综合征以及联合免疫缺陷等。也见于恶性肿瘤、自身免疫病、某些病毒感染等。②升高：见于甲状腺功能亢进、甲状腺炎、重症肌无力、慢性活动性肝炎、SLE活动期等。T细胞转化试验反映T细胞的免疫功能，临床意义同T细胞花结形成试验，但Down综合征时明显增高，主要用于体外检测T细胞的生物学功能，反映机体的细胞免疫水平。

2．T细胞分化抗原测定：①CD4+细胞减少见于恶性肿瘤、遗传性免疫缺陷、AIDS、应用免疫抑制剂等。而类风湿性关节炎活动期CD4+细胞升高。②CD8+细胞减低见于自身免疫性疾病或变态反应性疾病。而传染性单核细胞增多症急性期、巨细胞病毒感染以及慢性乙型肝炎，

+++

CD8细胞常升高。③CD4／CD8比值更能反映免疫调节变化。

（二）B细胞分化抗原测定 升高见于急性淋巴细胞性白血病、慢性淋巴细胞性白血病等；降低见于无丙种球蛋白血症、化疗或使用免疫抑制剂。

（三）自然杀伤细胞免疫检测

①自然杀伤细胞活性测定：可作为判断机体抗肿瘤和抗病毒感染能力的指标之一。活性降低见于血液系统肿瘤、实体瘤、免疫缺陷病，艾滋病和等。活性升高见于宿主抗移植物反应、病毒感染早期等。②抗体依赖性细胞介导的细胞毒测定：增高见于自身免疫病，减低见于恶性肿瘤、免疫缺陷病、慢性肝炎、肾功能衰竭等。 （四）细胞因子的检测

1．白细胞介素2（IL-2）活性和白细胞介素2受体（IL-2R）测定：①IL-2增高见于自身免疫性疾病、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤和排斥反应等。降低见于免疫缺陷性疾病、恶性肿瘤、1型糖尿病、某些病毒感染等。②IL-2R对急性排斥反应和免疫性疾病有诊断意义，可作为病情观察和药效监测的一项指标。

2．肿瘤坏死因子（TNF）的测定：在感染、创伤、烧伤、某些肿瘤和自身免疫性疾病时，血中TNF水平升高。血中TNF水平增高特别对某些感染性疾病的病情观察有价值。

3．干扰素的（IFN）测定：增高见于SLE、非活动性类风湿性关节炎、恶性肿瘤早期、急性病毒感染等；减低见于乙肝及携带者、哮喘、活动性类风湿性关节炎等。 第三节 感染免疫检测

一、血清抗链球菌溶血素“O”测定

1．ASO滴度升高表示病人近期有A群溶血型链球菌感染，常见于活动性风湿热、风湿性关节炎、链球菌感染后肾小球肾炎等。常用于风湿热和急性肾小球肾炎的辅助诊断。

2．确有溶血型链球菌感染，但ASO不见增高可因：①该溶血型链球菌株不产生或产生很少量的链球菌溶血素O，此时可检查抗链球菌激酶或抗链球菌透明质酸酶抗体，故联合检查可提高阳性率；②发病早期用过大量的抗生素或免疫抑制剂。 二、肥达反应

肥达反应（WR）是检测病人血清中有无伤寒、副伤寒沙门菌抗体的一种凝集试验。本试验结果分析的具体模式如下：①O升高，H正常：伤寒发病早期或其他沙门菌感染的交叉反应。②O正常，H升高：不久前曾患过伤寒或伤寒疫苗接种后，或非特异性回忆反应。③O升高，H升高：伤寒可能性大。④O升高，A、B、C任何一项升高：可能分别为副伤寒甲、乙、丙。 三、结核分枝杆菌抗体和DNA测定

结核抗体是检查结核的一项重要辅助指标。检测血清中的结核IgG抗体，比传统痰涂片抗酸染色、培养等方法简便、敏感性高；但存在假阳性。PCR法特异性更强，敏感性更高，但应防止污染。 四、性传播疾病免疫检测

1．梅毒螺旋体抗体测定 检查非特异性抗体的定性试验敏感性高而特异性低，易发生假阳性，一般用于梅毒的筛选和治疗效果监测。定性试验阳性时，必须进行确诊试验。若确诊试验阳性，结合临床可肯定梅毒的诊断。

2．淋球菌血清学测定及DNA测定 运用免疫学方法可直接检测临床标本中的淋球菌抗原，是较好的直接过筛试验。淋病奈瑟菌血清抗体检查，阳性率不高，诊断价值不大。PCR可早期快速确诊淋病奈瑟菌感染，但应注意污染。培养法结果准确可靠、可作为常规实验的方法。 3．人获得性免疫缺陷病毒抗体及RNA测定 抗HIV抗体的检测是艾滋病病原检测中最常用的方法。HIV抗体筛查试验敏感性高，但特异性不高，阳性反应标本必须做确认试验，确认试验阳性才能确定为HIV感染。 五、TORCH感染的免疫学检测

TORCH是孕期感染的主要病原微生物。T代表弓形虫，O是其他微生物，R代表风疹病毒，C代表巨细胞病毒，H代表单纯疱疹病毒。孕妇感染上述病原体后可通过胎盘传给胎儿，导致流产、死胎、早产、畸形等，甚至影响到出生后婴幼儿的智力发育。因此TORCH感染的抗体检测正在逐渐成为孕期检查的常规项目，针对不同的检测结果可采取相应的措施。 第四节 自身免疫检测 一、类风湿因子检测

类风湿因子（RF）检测主要用于类风湿性关节炎（RA）的辅助诊断，是RA诊断指标之一。在类风湿性关节炎患者的阳性率为70％。RF滴度可判断类风湿性关节炎活动性，持续高滴度的RF提示处于活动期。本试验对类风湿性关节炎特异性不高，其它的自身免疫性疾病，如SLE等亦可阳性。在某些感染性疾病，如传染性单核细胞增多症等，以及恶性肿瘤均可有不同程度的阳性率。 二、抗核抗体谱检测

1．抗核抗体测定 抗核抗体（ANA）是指抗各种细胞核成分（包括脱氧核糖核蛋白、DNA、可提取性核抗原和RNA等）的自身抗体的总称。ANA阳性最多见于未经治疗的SLE，阳性率达80%～100%，活动期SLE几乎100%阳性，是SLE的诊断指标之一。也见于其他自身免疫病。ANA常作为筛选自身免疫病的主要试验，特异性低，如阳性需检查其他更特异的自身抗体来进一步明确诊断。

2．抗双链DNA抗体测定 抗双链DNA抗体在活动期SLE阳性率为70%~90%，并且对SLE有很高的特异性，可用于区分SLE和其他自身免疫性疾病，是SLE诊断标准之一，对SLE的诊断和治疗监控极为重要。

3．抗可提取性核抗原多肽抗体谱测定 抗RNP抗体主要与混合性结缔组织病相关，阳性率可达95%~100%，也是该病的诊断指标之一，但特异性不强。抗Sm抗体是SLE的特异性标志之一，特异性达99％，但阳性率偏低。抗SS-A和抗SS-B抗体对干燥综合征的诊断价值大，是干燥综合征诊断标准之一。抗Scl-70抗体是系统性硬化病的标记抗体。抗JO-1抗体为多发性肌炎及皮肌炎的标记抗体。50％～70％的SLE及95%以上的药物性狼疮可出现抗组蛋白抗体。 三、组织和细胞抗体检测

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1．抗线粒体抗体检测 在原发性胆汁性肝硬化患者抗线粒体抗体阳性率达90%以上，且抗体效价甚高，为原发性胆汁性肝硬化的一项诊断指标。

2．抗甲状腺球蛋白抗体及抗甲状腺微粒体抗体 抗-TG和抗-TM是临床诊断和鉴别诊断自身免疫性甲状腺炎的重要依据，联合检查可提高检出率。抗-TG阳性见于90%~95%的桥本甲状腺炎，52%~58%的甲状腺功能亢进和35%的甲状腺癌等。抗-TM与抗-TG临床意义大致相同，主要见于桥本甲状腺炎、甲状腺功能亢进、原发性甲状腺功能低下患者，有辅助诊断疗效判断价值。

3．抗乙酰胆碱受体抗体 抗乙酰胆碱受体抗体的检测对重症肌无力具有诊断意义，敏感性和特异性高，大约90％的重症肌无力患者阳性，其他眼肌障碍患者全部阴性。

4．抗平滑肌抗体 抗平滑肌抗体主要见于自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、急性肝炎。 第五节 肿瘤标志物检测

肿瘤标志物是指在肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞本身合成、释放或者由机体对肿瘤细胞反应而产生的一类物质。对肿瘤的辅助诊断、鉴别诊断、疗效观察、病情监测以及预后的评价具有一定的价值，其最主要的用途在于辅助监测疗效、复发或转移。 一、甲胎蛋白和α-L-岩藻糖苷酶测定

甲种胎儿球蛋白（AFP）主要用于原发性肝癌的辅助诊断、高危人群普查、治疗监测，此外生殖腺胚胎癌、胃癌、胰腺癌、某些非恶性肝脏病变血中AFP也可增高。α-L-岩藻糖苷酶（AFU）是原发性肝癌新的诊断标志物，与AFP联合检测可提高原发性肝癌诊断阳性率。 二、癌胚抗原测定

癌胚抗原（CEA）明显增高见于结肠癌、直肠癌、胰腺癌、胃癌、肺癌和乳腺癌等。结肠癌和直肠癌患者血清CEA测定的敏感性高于其他肿瘤标志物，故常作为首选指标。 三、组织多肽抗原

组织多肽抗原（TPA）增高主要见于膀胱癌、前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌等。 四、前列腺特异抗原和前列腺酸性磷酸酶

前列腺特异抗原（PSA）广泛用于前列腺癌的辅助诊断、疗效观察以及转移和复发判断，也用于高危人群筛查，是目前最重要的前列腺癌肿瘤标志物。但良性前列腺疾病也会引起PSA的轻度升高。前列腺酸性磷酸酶（PAP）对前列腺癌的辅助诊断、疗效观察、有无复发、转移及预后判断也有重要意义。与PSA同时检测可提高前列腺癌阳性检出率。 五、糖脂类肿瘤标志物

CA15-3主要用于乳腺癌的辅助诊断和疗效观察。CA19-9在胰腺癌、胆道肿瘤和胃肠道癌中水平明显升高，尤其是对诊断胰腺癌有较高的敏感性和特异性是重要的辅助诊断指标。CA125主要用于卵巢癌的辅助诊断、疗效观察及判断复发转移。CA72-4是胃肠道肿瘤和卵巢肿瘤的标志物。CA242是胰腺癌和结肠癌的标志物。 六、神经元特异性烯醇化酶和细胞角蛋白19片段

神经元特异性烯醇化酶（NSE）是小细胞肺癌高灵敏性高特异性的肿瘤标志物，是小细胞肺癌的首选标志物。也可作为神经母细胞瘤的标志物。细胞角蛋白19片段对肺癌，特别是对非小细胞肺癌有较高诊断价值，是非小细胞肺癌的首选标志物。 七、鳞状上皮细胞癌抗原

鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）是较好的鳞癌肿瘤标志物，可作为宫颈癌首选标志物。 第六节 移植免疫检测

器官移植的成败主要取决于供者和受者的组织相容性，其中人类白细胞抗原（HLA）型别是否相符起关键作用。HLA DNA分型已经成为HLA分型的主流，供体和受体之间的HLA位点及碱基顺序是否一致，决定着移植器官是否能长期存活。血清学分型技术包括微量细胞毒试验、特定细胞群反应抗体测定和淋巴细胞毒交叉配型实验。用细胞学分型技术检测HLD-D和DP位点的常用方法有两类，即纯合子分型细胞试验和预致敏淋巴细胞分型试验。 第七节 其它免疫检测

1．循环免疫复合物（CIC）：在自身免疫性疾病、感染性疾病、链球菌感染后肾小球肾炎、膜增殖性肾炎、恶性肿瘤、移植物反应以及变态反应性疾病中增高。

2．冷球蛋白：是血清中的一种在37℃以下为不溶性，重新加温后可被溶解的病理性免疫球蛋白（多为IgM）。可出现于多种临床疾病中，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症以及某些感染性疾病等。 3．C-反应蛋白（CRP）：是由肝脏合成的，能与肺炎双球菌C多糖体起反应的急性时相反应蛋白。

（1）CRP是急性时相反应的一个极灵敏的指标。其浓度在组织损伤，如急性心肌梗死、严重创伤、大手术、烧伤等发病数小时后迅速地增高，因而有助于这些疾病的早期诊断。

（2）CRP可作为细菌性感染（常明显升高）和病毒性感染（多不超过50mg/L）的鉴别诊断指标。 （3）用于SLE、类风湿性关节炎、风湿热等自身免疫性疾病是否活动期的观察指标。 【练习题】 【参考答案】 一、名词解释

1．M蛋白是在单克隆免疫球蛋白增殖性疾病时，由一种单克隆B淋巴细胞异常增殖产生的具有相同结构和电泳迁移率的免疫球蛋白分子或其分子片段（如轻链、重链、由一条重链和一条轻链构成的半个Ig分子等）。 2．ASO又称抗O或抗链球菌溶血素“O”，是A族溶血性链球菌感染后机体后释放的链球菌溶血素“O”刺激机体产生的相应抗体。 3．肥达反应是利用伤寒和副伤寒沙门菌菌液为抗原，检测病人血清中有无相应抗体的一种血清凝集试验。 4．变性IgG分子刺激机体免疫系统产生的自身抗体，称类风湿因子（RF），主要用于类风湿性关节炎的辅助诊断。 5．抗核抗体是指抗各种细胞核成分[包括脱氧核糖核蛋白（DNP）、DNA、可提取性核抗原（ENA）和RNA等]的自身抗体的总称。ANA常作为筛选自身免疫病的主要试验。

6．肿瘤标志物是指在肿瘤的发生和增殖过程中，由肿瘤细胞本身合成、释放或者由机体对肿瘤细胞反应而产生的，反映肿瘤存在和生长的一类物质。

7．C-反应蛋白是一种由肝脏合成的，能与肺炎双球菌C多糖体起反应的急性时相反应蛋白。 五、 问答题

1．血清免疫球蛋白降低常见于哪些情况？ 答：（1）原发性降低主要见于体液免疫缺陷和联合免疫缺陷病，如X-连锁无丙种球蛋白血症、选择性IgA缺乏症等。（2）继发性降低见于：①恶性B细胞疾病，如慢性淋巴细胞性白血病、非分泌型多发性骨髓瘤等；②Ig的大量丢失，如慢性肾炎、肾病综合征、急性及慢性肠道疾患等；③长期大剂量使用免疫抑制剂或放射线照射等；④病毒感染，如麻疹病毒、风疹病毒感染等。 2．简述抗核抗体阳性的临床意义。

答：ANA常作为筛选自身免疫病的主要试验。抗核抗体阳性最多见于未治疗的SLE，活动期SLE几乎100%阳性。经皮质激素治疗后，阳性率可减低。也可见于药物性狼疮、混合性结缔组织病、系统性硬化病、多发性肌炎、狼疮性肝炎、原发性胆汁性肝硬化，其他还见于干燥综合征，类风湿性关节炎和桥本甲状腺炎等。

3．回忆总结可用于SLE诊断或辅助诊断的检验项目。 答：

（1）血常规：因为SLE时可产生多种自身抗体，包括抗红细胞抗体、抗核抗体和抗血小板抗体。使三种血细胞不同程度地降低。 （2）血沉：SLE时血液中存在多种自身抗体，这些抗体的本质是免疫球蛋白，球蛋白增多使红细胞下沉速度加快。 （3）血清免疫球蛋白检测：呈多克隆性增高。

（4）自身抗体检测：包括ANA、抗ds-DNA抗体及抗ENA抗体，狼疮细胞检查可阳性。

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（5）循环免疫复合物常增高。

（6）补体：可检测总补体活性（CH50）、C3及C4等。活动期补体减低而C3SP增多。 （7）C-反应蛋白：SLE活动期时，CRP可显著增高。 （8）肾脏病理活检：对狼疮肾炎的诊断有决定意义。 （9）尿常规：判断有无肾脏损伤。

4．试总结自身免疫性疾病的化验结果的主要特点。

答：自身免疫疾病的主要化验特点如下：①ESR增快和（或）CRP增高。②血清球蛋白增高，A/G降低，甚至倒置。③免疫球蛋白多克隆增高。④血清和组织中出现不同类型的自身抗体。⑤常有低补体血症。 六、病例分析

某患者，女，19岁。不规则低热数月，伴疲倦，指、腕和膝关节疼痛（关节无明显肿胀）；脸颊出现红斑，皮肤日晒后症状加重，体重下降，关节周围未见风湿结节。 血液一般检验：RBC 3.0×1012／L，Hb 92g／L，WBC 4.2×109／L，中性粒细胞68%，淋巴细胞32%，血小板170×109／L。血涂片上红细胞形态大致正常。血沉：45mm／1h。尿液一般检验：结果无异常。免疫学检查：RF +，ANA +，抗ds-DNA +，ASO 1:160。 （1）请分析检验结果。

（2）提出诊断意见，并写出分析过程。 （3）该病人为何出现贫血。

（4）如果检测血清补体含量，对该病患者有何价值。 （5）做尿液一般检验有何意义，结果无异常说明什么。 答：（1）病人检验结果显示贫血、血沉加快，尿液检验正常，RF阳性，ANA阳性，抗dsDNA阳性，ASO滴度正常。

（2）从病人有贫血、RF阳性，ANA阳性，抗ds-DNA阳性和ASO滴度正常分析，并结合临床考虑不符合风湿性关节炎的诊断。低热、疲倦、体重下降对疾病诊断无特异性，尽管RF和ANA阳性，但二者并非类风湿性关节炎的特异指标，从病人抗ds-DNA阳性、脸颊出现红斑、关节症状等情况考虑不符合类风湿性关节炎的诊断。基于病人有贫血、关节症状、脸颊红斑、皮肤日晒后症状加重、ANA和抗ds-DNA抗体阳性，可诊断为系统性红斑狼疮。

（3）该病人出现贫血是因为SLE病人可产生多种自身抗体，如抗红细胞抗体，该抗体结合红细胞使红细胞不同程度地降低。

（4）如果检测血清补体含量，有助于对该病人的疾病诊断、活动性和治疗后疗效判断。因SLE为免疫复合物病，补体可与免疫复合物结合而被消耗，含量常下降。

（5）SLE可累及多个系统和器官，以肾脏最为常见，故尿常规检查很重要。尿液常规检验结果无异常说明尚未发展为狼疮肾炎。 （李立宏） 第九章 临床常见病原体检验 【学习要求】

1．掌握各种标本采集的原则和临床意义；常见细菌耐药机制，并能进行简单的临床病例分析。 2．熟悉病原生物学检验的临床应用、标本采集与送检注意事项。 3．了解病原微生物学检验的方法学进展。 【内容精要】 第一节 概述

细菌、螺旋体、支原体、放线菌、衣原体、立克次体、病毒、真菌、原虫、蠕虫等各种不同病原体所致感染性疾病不同，实验诊断方法亦有区别。作为医学生，一定要了解正确、规范采集和运送标本是关键的第一步。临床实验室可通过直接显微镜检查病原体或检测病原体抗原成分，或借助分子生物学的方法检测病原体核酸，快速作出初步诊断。同时，进一步对病原体进行分离与鉴定，行药敏试验，指导抗微生物的治疗方案。 一、标本采集和运送

根据各种病原体所致感染性疾病的病程确定标本采集的时间、部位和种类。应用抗菌药物之前、无菌操作和三次以上送检是标本采集的最基本原则。

血液：一般在发热初期或高峰期采集；已用抗菌药物治疗者，则在下次用药前采集。成人每次10～20ml，婴儿和儿童为3～5ml（最低不要少于0.5ml）。

脑脊液与其他体液：无菌采集脑脊液，装于3只无菌试管中，分别行培养、直接镜检和生化检测。

尿液：外尿道寄居有正常菌群，故采集尿液时更应注意无菌操作，常收集清洁中段尿，最好留取清晨尿（或尽可能存尿时间长些）。 粪便：取含脓、血或粘液的粪便置于清洁容器中送检，一般腹泻患者需三次以上送检。

呼吸道标本：上呼吸道存正常菌群，下呼吸道感染则指感染发生于喉以下水平，需采集痰液标本。经气管镜收集痰液可避免正常菌群污染，为下呼吸道感染病原学诊断的理想标本。

泌尿生殖道标本：根据不同疾病的特征及检验目的采集不同标本除淋病奈瑟菌保温送检外，所有标本收集后4℃保存直至培养。

创伤、组织和脓肿标本：从不同部位采集多份标本，采集部位应首先清除污物，疑为厌氧菌感染者，取脓液后立即排净注射器内空气，针头插入无菌橡皮塞送检。 二、常用检测手段

临床实验室中细菌性疾病以培养分离技术为主，病毒性疾病以免疫学方法为主。临床常见病原体实验诊断方法有直接显微镜检查、病原体的分离培养和鉴定、病原体特异性抗原检测、病原体核酸检测和血清学检测。 三、临床感染常见病原体检测项目

迄今细菌感染仍然是发病率较高的感染性疾病，病原种类以革兰阴性条件致病菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和耐药的假丝酵母菌为主。病毒性感染是人群发病率最高的感染类型，近年来，使真菌感染的发病率显著增高。

1．细菌感染 通过对标本直接显微镜检查、病原菌的分离培养鉴定、病原菌的抗原检测、核酸检测和细菌感染后机体免疫应答产物的测定及药物敏感性试验，对细菌感染性疾病可作出及时、准确的病原学诊断。PCR技术适用于一是人工培养基不能生长的细菌和营养要求高不易培养的细菌；二是对生长缓慢的细菌的诊断。16S rRNA基因（16S rDNA）序列分析技术将逐步应用于临床微生物检测。

2．病毒感染 分离病毒首先要采集到含足够量活病毒标本，然后接种到敏感动物、鸡胚或培养细胞，使其生长增殖，再加以鉴定。 3．真菌感染 各种不同真菌具有典型的菌落形态和形态各异的孢子及菌丝，因而形态学检查成为检测真菌的重要手段。 4．寄生虫病 从血液、组织液、排泄分泌物或活组织涂片检查寄生虫某一生活阶段是最可靠确诊方法。 四、结果分析和临床应用

临床标本分离和培养所得阳性结果最具有诊断价值。经病原体鉴定，可明确诊断病原体的种类，并可作药物敏感试验来选择治疗药物。检测病原体核酸已成为当今感染性疾病早期诊断的快速方法之一。 第二节 细菌耐药性检查

细菌通过其染色体基因的突变、质粒介导和转位因子插入，导致细菌细胞外膜对药物通透性改变、药物灭活酶和钝化酶产生、药物作用靶位改变和代谢改变等，使细菌产生耐药性，了解耐药发生机制和耐药性监测的知识是临床医学生的一个重要任务。 一、耐药性及其发生机制

1．耐药菌株 革兰阳性球菌中，耐甲氧西林葡萄球菌、耐青霉素肺炎链球菌、耐万古霉素肠球菌和高度耐氨基糖甙类肠球菌呈现多重耐药，引起感染治疗困难。革兰阴性杆菌引起的感染以肠杆菌科和非发酵菌多见。

2．耐药机制 细菌的耐药性获得可通过染色体耐药基因突变、耐药质粒的转移和转座子的插入，使细菌产生一些酶类（灭活酶或钝化酶）和多肽类物质，通过下述几种生化机制产生耐药：①药物渗入细菌减少；②产生灭活抗生素酶和钝化酶；③细菌抗生素结合蛋白改变以至

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不能和抗生素结合；④细菌靶结构改变；⑤代谢拮抗剂产生或代谢旁路产生。 二、检查项目

1．抗微生物药物敏感性试验

抗菌药物的抗菌活性和耐药菌株流行情况是敏感性试验选择何种药物的基础，应由感染科医生、药剂师和感染委员会综合认同后作出选择。根据临床实验室标准化研究所的标准，试验药物分临床常规首选药物（A组）和临床主要使用药物并可选择性报告（B）。当对A组及其同类药物出现耐药、过敏、无反应或由多种微生物引起感染、多部位感染时使用B组抗生素，对不常见临床分离细菌使用C组药物，而尿道中分离的细菌使用U组抗生素。

2．常用敏感性试验的方法按习惯分成定性和定量两种。定性药敏试验即纸片扩散法，定量药敏试验即测定细菌最小抑菌浓度（MIC)。用于疗效预测和治疗效果监控。对那些特定的耐药菌株的检测，除药物敏感试验外还附加某些特殊的酶检测试验、基因检测等方法。 3.耐药菌监测试验

有β-内酰胺酶检测、超广谱β-内酰胺酶检测、耐甲氧西林葡萄球菌筛选试验、耐青霉素肺炎链球菌检测试验、高耐氨基糖甙类肠球菌检测试验等。

三、结果和临床应用

细菌药物敏感试验结果报告为敏感、中介（或中度敏感）、耐药。 第三节 医院感染常见病原体检查

医院感染（nosocomial infection）是指患者在入院时既不存在，亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括医院内获得而在出院后发病的感染。医院感染是当今医学领域中的重要问题。 目前，医院感染以革兰阴性杆菌为主（如肠杆菌科和非发酵菌），近十余年来抗生素大量应用，耐甲氧西林葡萄球菌医院感染颇多，厌氧菌和深部真菌作为机体正常菌群常引起内源性感染。病原体来源于住院病人、医务人员、探视者、陪住人员、医院环境及未彻底消毒灭菌的医疗器械、血液制品等。

除了环境监测和流行病学调查外，医院感染病原体检查项目与前面介绍的原则一致。对分离到的病原菌应作药敏试验，提倡“分级报告”和“限时报告”。 【练习题】

一、名词解释：

1．CLSI：临床实验室标准化研究所（Clinical and Laboratory Standards Institute） 2．敏感（susceptible,S）：表示被测抗生素普通剂量在体内达到的浓度大于被测定细菌的MIC，治疗有效。敏感示可推荐使用该抗生素进行临床治疗。

3．中介（intermediate,I）：表示介于敏感和耐药之间的缓冲区域，其含义不明确，需重复试验或测MIC；在药物应用时应尽量避免使用中介药物。中介示药物MIC接近体液或组织可达到药物浓度，但反应低于敏感株； 4．耐药（resistant,R）：表示被测抗生素最大剂量在体内浓度小于被测菌的MIC，即使用大剂量该抗生素治疗仍无效。

5. 探针杂交：是将放射性核素或非发射性物质标记的已知序列核酸单链探针和固定在固相载体上的标本中病原体核酸退火形成双链杂交体，通过检测杂交标记物，鉴定标本中的相应病原体基因。 6. MIC：最小抑菌浓度。

7．ESBLs：即超广谱β-内酰胺酶，水解的底物除一、二代头孢菌素外，对三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松等）和氨曲南均有作有的一类β-内酰胺酶。

8．MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。 9．PRSP:耐青霉素肺炎链球菌

10．医院感染（nosocomial infection）：指患者在入院时既不存在，亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括医院内获得而在出院后发病的感染。

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