ARDS机械通气

12个临床问题：掌握急性呼吸窘迫综合征患者机械通气

急性呼吸窘迫综合征（ Acute respiratory distress syndrome ，ARDS ）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为 常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症 通气是救治 ARDS患者的关键医疗措施。

中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展， 见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法

归纳和构建了 12个在临床实践中常

ARDS患者的重症监护病房（ICU ）病死率在 40%〜50%。机械

--- GRADE （ Grades of Recommendation ,

Assessment , Development , and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价）方法制定了《急性呼吸窘迫综 合征患者机械通气指南（试行）》（下文简称「指南」）。 指南最终产生了基于循证证据的

12个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气

（NPPV ）、俯卧位通气、体外肺辅助（ ECLA ）技术、高频振荡通气（HFOV ）和一氧化氮（NO ）吸入等。但 由于ARDS患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有

员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。 指南制定的方法学

1. 指南制定委员会成员的组成

指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南 的总体设计和技术指导等工作。为指导和督查指南的制定工作，成立了指南制定专家组，成员主要来自中华医学 会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组的临床专家，其主要职责包括辅助确定指南涵盖的主题、构建临床问题和最 终表决推荐意见的形成等。 2. 临床问题的构建

12个临床问题都通过「 PICO」方法进行构建，即每个临床问题的提出应明确说明人群（ （Intervention ）、对照措施（ Comparison ）和临床结局（ Outcome ）。 3. 文献检索和数据整合

针对每个临床问题，指南制定工作组均安排两组成员单独进行文献检索， 若两组成员检索的最终文献存在分歧时，通过小组讨论解决。 4. GRADE 方法

在证据质量和推荐强度的评价中，采用

GRADE方法。该方法明确界定了证据质量和推荐强度、对不同级别证

GRADE方法

检索策略的制定须有文献检索专家参与；

Patient）、干预措施

ARDS患者的标准化治疗，临床医务人

据的升级与降级有明确和综合的标准、明确承认患者价值观和意愿、从证据到推荐全过程透明等。

将推荐强度分为两类，即「强推荐」和「弱推荐」。推荐强度不仅取决于证据质量，其影响因素还包括利弊间权 衡、患者的价值观和意愿以及资源成本。

介类 利弊闻权衡 推荐意见 大多数临床医务人员会逸择或拒绝该干 预措施*大事数患站会从中明显荘益 推荐意见的描述 播述为白我们推 存…… 強推荐 利明显 ＞弊 弊阴显A利 利可能A弊 弊可能A別 指荫制定工作徂时就推背意见不是很确 恢描述为篥我们雀 ... 'F 此时，临床医务人貝应根据证据质* 评估和议 患耆意愿相价值现进行综合迭择 即 症推荐意见制定过程申.专隶经会对某些临床问題提出细无明确推善克见（UG） 此时利弊梅当.未魏定目标人群或制定推荐意见的证据不足等。 ARDS患者机械通气的管理

叮叮小文库

问题1:容量控制通气（VCV）模式与压力控制通气（PCV ）模式如何选择? 推荐意见：临床医务人员可以根据个人经验选择

PCV或VCV模式（UG,中级证据质量）。

VCV和PCV是临床中最常用的两类通气模式，

问题背景：通气模式的选择是机械通气实践时首先考虑的问题。 何种类型的通气模式更适合

ARDS患者仍不清楚。

临床实施：整合了 3项RCT研究结果数据，通气模式（ VCV和PCV ）未能显著影响患者病死率，但在临床 实践中，如何选择通气模式仍是临床医务人员关心和争论的重要问题。

显优于其他模式，临床医务人员可根据自己的经验选择 进行个体化的参数设置，如

ARDS机械通气时，没有哪种通气模式明

VCV或PCV，但更为重要的是应仔细地评估患者病情

FiO2等参数。

VT、PEEP、平台压、吸气流量、吸气时间和

ARDS患者？

问题2:肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人 推荐意见：建议对早期中重度 推荐，中级证据质量）。

问题背景：肌松药是否能改善机械通气

ARDS患者（PaO 2/FiO2 < 150 mmHg ）进行机械通气时可短时间使用肌松药（弱

ARDS患者的临床转归仍不确切，亦是目前临床中争论的焦点问题。恰

VALI的发生；但

当的肌松药应用能增加胸壁顺应性，促进人机同步，减少机体氧耗和呼吸功，甚至可能会降低 肌松药的不合理应用亦会导致痰液引流障碍、 获得性衰弱等严重并发症的发生。

肺不张、通气血流比失衡、呼吸机相关膈肌功能不全 （VIDD ）和ICU

临床实施：对于中重度 ARDS患者（PaO 2/FiO 2 < 150 mmHg ），早期短时（48 h ）应用肌松药可以改善患者的 生理学指标和病死率，但其具体机制仍不清楚。目前已有大量临床研究发现，保留适度的自主呼吸能显著改善轻 中度ARDS患者的生理学指标，如改善气体交换功能、降低 和肌松药物的使用和降低

VALI发生风险、维持循环的稳定、降低镇静镇痛

VIDD的发生等，但对临床转归的影响亟待进一步证实。

在保留自主呼吸时，应避免患者自主吸气努力程度过大导致跨肺泡压（即肺泡压与胸腔内压之间的压差）的显著

增加和肺组织的过度牵张，若此时 ARDS病情较重（PaO 2/FiO 2 < 150 mmHg ）应考虑短时间（< 48 h ）应用肌 松药。 问题3:成人ARDS患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略（限制潮气量和平台压）？

推荐意见：推荐 ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制 VT < 7 ml/kg和平台压 < 30 cm H20） （强推荐，中级证据质量）。 问题背景：随着ARDS「婴儿肺」概念的提出，学者们发现常规通气策略 正常通气肺组织的过度牵张，从而增加

（VT:10〜15 ml/kg ）可能会导致 ARDS

VALI的发生风险。限制 ARDS患者的VT和平台压（称为「肺保护性

通气策略」）是否可以改善 ARDS患者临床转归成为学者们争论的焦点。

临床实施：小潮气量通气策略的实施可参考 ARMA研究的设置方法。逐渐降低 VT水平至6 ml/kg （理想体重）。 理想体重的计算方法：男性：理想体重（ kg） = 50 + 0.91 X ［身高（cm ）— 152.4 ］;女性：理想体重（kg） = 45.5 + 0.91 X ［身高（cm ）— 152.4 ］。 调节潮气量后，应注意监测平台压大小，目标水平应低于 以避免自主呼吸的干扰。若平台压

30 cm H 2O。测量平台压时应给予充分的镇静或肌松

> 30 cm H 2O，应逐渐以1 ml/kg的梯度降低VT至最低水平4 ml/kg。降

35次/min，同时应注意气体陷

低VT后应逐渐增加呼吸频率以维持患者分钟通气量，呼吸频率最大可调节至 闭的发生。

需注意的是，降低 VT后，虽然最大程度地调节呼吸频率（

35次/min ），但部分患者仍会出现严重的高碳酸血

症。除伴有颅内高压、血流动力学不稳定等情况的患者外，一般大多数患者能耐受高碳酸血症的发生，即采用允 许性高碳酸血症。对于非常严重的

CO2潴留患者（经积极处理后

pH仍低于7.2 ），有条件单位此时可考虑联

合应用 ECLA 技术，如 ECMO、体外 CO2清除技术等。

虽然大多数研究采用 6 ml/kg的VT为小潮气量通气的标准， 但对于重度 ARDS患者，6 ml/kg的VT仍可能 会加重肺损伤的发生，其原因可能是由于不同

ARDS患者正常通气肺组织容积差异较大，因而会出现同一

VT

通气时不同 ARDS肺组织所受应力水平存在显著差异。

因此，ARDS患者潮气量的选择应强调个体化，应综合考虑患者病变程度、平台压水平（低于

30 cm H 2O）、

胸壁顺应性和自主呼吸强度等因素的影响。如对于胸壁顺应性显著降低的患者（如严重肥胖、腹腔高压），常因

2

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胸腔内压力异常增加导致大量肺泡塌陷，为增加跨肺泡压复张塌陷肺泡，此时平台压水平有可能会超过 emH 2O

此外，对于重度 ARDS患者，过强的自主吸气努力会显著增大跨肺泡压和增加肺泡过度牵张的风险，此时应适 当降低平台压水平或抑制自主呼吸强度。建议对于有条件的单位可进行食道压力监测评估跨肺泡压大小，避免吸 气末跨肺泡压 > 20〜25 cm H 2O和维持呼气末跨肺泡压 > 0 cm H

2O。

30

问题 4:高水平 PEEP 和低水平 PEEP 如何选择？ 推荐意见：建议对于中重度 ARDS患者早期可采用较高

PEEP （ > 12 cm H 2O）治疗（弱推荐，中级证据质量）。

问题背景：对于 ARDS患者PEEP具有非常重要的生理学效应：复张肺泡，增加功能残气量；改善通气血流 比；增加肺顺应性；降低肺泡周期性复张和塌陷所致剪切伤的发生等。但过高的 牵张和循环抑制等严重并发症的发生。 临床实施：从研究数据得知，高水平 于中重度ARDS患者。

因此，轻度ARDS患者应避免使用高水平

PEEP治疗。若ARDS患者出现了下列情况之一，

即可认为肺可复

PEEP （ > 12 cm H 2O）不能改善整体 ARDS患者的病死率，但可能有益

PEEP亦可能会导致肺泡过度

张性高：（1） PaO 2/FiO 2 在 PEEP = 5 cm H 2O 时 v 150 mmHg ; （2 ） PEEP 由 5 cm H 2O 增加至 15 cm H 2O 20 min后，患者出现两种或以上的下述情况： 对于肺泡可复张性较差的患者，高

PaO2增加、呼吸系统顺应性增加和死腔量降低。

PEEP可能会导致正常肺泡的过度牵张，加重肺损伤，此时应给予低水平

PEEP能复张萎陷肺泡，减轻肺组织剪切伤和应变，应给 PEEP的方法很多（表 6）。 > h ”. 1 灿的 PI■:kP 设 H

PEEP治疗；相反，对于肺泡可复张性高的患者，高 予高水平 PEEP治疗。在临床实践中，个体化滴定

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洗：卩舉尸:呼社盍正岳谒囲：腔|1熬度匚R1心：动時就华岳■规：挠皮血|1匏和良汕理曲绘：圧册春祖皿1出=壮1笑kP问题5： FiO 2如何设置？

推荐意见：调节 FiO2水平维持 ARDS患者SpO 2 88%〜95%和PaO2 55〜80 mmHg （ UG ,极低级证据质 量）。 问题背景：ARDS患者常需提高 FiO 2以纠正低氧血症及其导致的一系列生理功能障碍。但过高 出现氧中毒而加重肺组织和其他脏器的损伤，因此，对于

ARDS患者，如何调节 FiO 2仍不清楚。

FiO 2水平维持SpO 2 88%〜95%和

FiO 2。

100%。此时虽有可能

FiO 2亦可能会

临床实施：建议 ARDS患者机械通气时，应结合其他通气参数调节

PaO 2 55〜80 mmHg，以避免高氧血症导致不良后果；一旦氧合改善，应及时降低 临床中，对于严重的低氧血症，为达到该氧疗目标可能需进行高浓度吸氧，甚至需调节至 会出现氧中毒，但目前未有临床研究证实单独高浓度吸氧会加重

ARDS肺损伤，而不及时纠正严重的低氧血症

FiO 2不

会危及患者的生命安全。此外，一些已发表的大规模临床研究也提示，当患者出现严重低氧血症时上调 会增加患者的病死率。

因此，当 ARDS患者出现危及生命的低氧血症时，应积极上调 PaO 2 55〜80 mmHg ），保证机体氧供。

问题6:成人ARDS患者机械通气时是否应该常规实施 推荐意见：建议对中重度

RM ?

FiO 2维持基本氧合（SpO 2 88%〜95% 和

ARDS患者实施 RM （弱推荐，低级证据质量）。

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问题背景：RM是指通过短暂地增加肺泡压和跨肺压以复张萎陷肺泡，从而达到显著改善氧合的一种方法。 临床实施：临床中常见的 RM方法如表7所示。到目前为止，未有研究证实何种 时最佳的气道压力、实施时间和频率仍不清楚。应注意以下几点问题： (1) 效； (2)

目前研究发现 RM后设置高水平 PEEP可以使RM改善氧合的效果延长 4〜6 h，因此多数学者建议通 过PEEP递减法

在大多数显示 RM有效性的研究中，90%患者是中重度 ARDS患者(PaO 2/FiO 2 < 200 mmHg )，因此， RM可能对于这些患者更有

RM优于其他方式，而且RM

设置 RM后的PEEP水平； (3)

预测 RM实施可能有效的因素包括早期

ARDS患者(机械通气时间 <48

ards=\"\"peep=\"\">30 ml/cm H 2O) 和胸壁顺应性正常患者； (4)

对血流动力学不稳定和有气压伤高危风险人群实施

RM应慎重。

展7箱乐宝施肺处慄r注沁 实髯卉艺 弁社AT逛 tPAP水T30-\"胡M打螺持丹-40 - 汗勺拎制逋气按式“调齐遇rm； 站i-曲屮札能持2 m 韩樹舉⑴讪於 rinHOfif PFF：F>ZS ♦明mH屮供峠吓込眄期■ 逞涉塔畑PEEP术平(犀衣3 30闻时犀Rffi \"OL直到PEEP术平达搁 30 r此g竝拦 拋土点匕住相同甘式障EIFWEF Kf的用帅VT直到攪页崔住讷弋 IWlKPFKPilttgfe ltr

逹出皿|'帯能飞辺内正压ifiTtrnTiUf mii.d -n ffwur* 问题7:与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人 ARDS患者？

推荐意见：建议重度 ARDS患者(PaO 2/FiO 2 < 100 mmHg )机械通气时应实施俯卧位通气(弱推荐，中级证据 质量)。

问题背景：俯卧位通气通过体位改变增加

ARDS肺组织背侧的通气，改善肺组织通气

/血流比及分流和氧合。

VALI的发生。

此外，俯卧位通气还会使肺内胸腔压梯度趋于均一，改善肺组织的应力和应变分布，从而减轻 临床实施：由数据可知，目前俯卧位通气主要用于治疗早期重度

ARDS ( PaO 2/FiO 2 <100> 12 h/d )。

8 )。

在实施俯卧位通气时，需注意并发症的预防，其中压疮和气管插管堵塞最为常见(表

r 一些RCT研穽中懈卧位通气与仰卧位迪气席!

井发症的比较

井发症

俯阿位逋气细 傑〉

42 21 10 2 ]6 9 3 6

仰卧位通弋红 (%)

34 25 9 1 to 6 4 7

呼眠机斟)t肺捱 *it»拔臂 推普进人主支弋管 工餅插管堵塞 咖静脉内寻管脱出 工切鄭背脱岀丿打折

心啊停

心动过趣/过缓

)4 17

问题&与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS患者是否有效和安全？ 推荐意见：建议对于无禁忌证的轻度

ARDS患者，可应用 NPPV治疗(弱推荐，低级证据质量) 问题背景：由于 NPPV可以避免人工气道的

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建立及其并发症的发生，近年来被广泛应用于治疗多种疾病所致的 呼吸衰竭。与传统氧疗方式相比，

NPPV可提供一定水平的肺泡内正压，因此能开放塌陷的肺泡，减轻肺水肿和

改善氧合，并可能降低患者气管插管需求和病死率。 临床实施：由于 ARDS的病因和疾病严重程度各异，

NPPV失败率在50%左右，而一旦失败，患者病死率高

NPPV治疗ARDS的

达60%〜70%。因此，早期识别 NPPV治疗ARDS患者失败的高危因素可以显著提高 安全性。临床中常见的预测

NPPV治疗ARDS患者失败的高危因素如表

9所示。

表9 檢测MPPV治疗AHDS先败的岛危因耒

耐 NF叭曲拧ARDS央戦的高危因素

年龄注窖頂 整卑性休克 代谢性醸中旌 筛除学诊斷茶明确

外科术后并发丸性甘功能不金弱也肌證死 菇础 PiOi/FiO： <140

NPPV泊疗啼1 h.PtiOj/FiOj <175仙川喃呼吸魏率>25 ft/mia； pH <7,37 WPFV治疗时出駁岛讷气需求•如分仲通飞就>14 lymn.潮气

At rd

出用牛肌无刖正压通弋油刚胚盒性呼吸奋迫综舍征円佻：动

问题9:体外膜氧合（ECM0 ）是否可以应用于重症成人

ARDS患者？

推荐意见：建议给予重度 ARDS患者机械通气联合 ECM0治疗（弱推荐，中级证据质量）；建议给予新型甲 型H1N1流感所致的重度 ARDS患者机械通气联合 ECM0治疗（弱推荐，极低级证据质量）。

问题背景：ECM0是ECLA技术中的一种，主要用于部分或完全替代患者心肺功能，同时能保证全身重要脏器 的氧供。目前它在新生儿领域中的应用较为广泛，但在成人患者中的应用仍存有争议。有临床研究显示， 是治疗该类患者非常有效的呼吸支持方式，能挽救 临床实施：虽然目前有

70%〜80%重症患者的生命。

ECM0

1项RCT研究支持早期应用 ECM0治疗重症ARDS患者，但ECM0技术具有操

ECM0治疗

作复杂、人员水平要求高、需多学科合作、并发症多且严重、费用高等特点，临床医师在决定进行 时一定要综合考虑上述因素，还须与患者及其家属充分沟通，切不可盲目开展 富ECM0临床经验的单位。

ECM0技术，必要时可转至有丰

对于重症ARDS患者，目前 ECM0是重症ARDS患者在传统治疗措施失败后的最终补救措施。一般认为， 当重症ARDS患者满足下述条件时可考虑实施

ECM0 :采用肺保护性通气并且联合肺复张、俯卧位通气和

HF0V 等处理，在纯氧条件下，PaO2/FiO2 <100> 600 mmHg ;通气频率 > 35 次 /min 时，pH <7.2> 30 cm H 20 ; 年龄< 65岁；机械通气时间 < 7〜10d ;无抗凝禁忌。

问题10 :体外C02清除技术是否可以应用于重症成人 推荐意见：重症 ARDS患者目前不宜常规应用体外 问题背景：虽然肺保护性通气策略能显著改善

ARDS患者？

C02清除技术（UG,中级证据质量）。

ARDS患者的临床转归，但有研究显示 33%重症ARDS患者

在小潮气量通气时肺组织亦会出现过度充气和肺部炎性反应水平显著增高的现象。

为减少此类患者 VALI的发生，有必要进一步降低潮气量或吸气压，即采用「超保护性通气策略」，其主要内容

包括超小潮气量（< 4 ml/kg，一般在 2〜4 ml/kg ）通气、平台压 < 20〜25 cmH20 和高PEEP维持肺泡复张 等，同时联用体外 CO 2清除技术（ECC02R ）应对严重的C02潴留。

临床实施：由研究可知，目前证据暂不能支持该技术在临床中的常规应用。对于中重度 清除技术可能会增加

28d/60d内的无通气辅助时间，但仍需大规模的临床研究进一步证实。

ARDS患者，体外 C02

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问题11: HFOV是否可以应用于重症成人 ARDS患者？

HFOV （弱推荐，中级证据质量）。

气道内气体在设定的平均气道压力水平上进

推荐意见：建议 ARDS患者机械通气时不应常规采用

问题背景：HFOV是一种完全迥异于传统机械通气的呼吸支持方式， 行高频振荡，从而产生小于解剖死腔的潮气量

（1〜4 ml/kg ）和高通气频率（3〜15 Hz，即180〜900次/min ）。

在理论上，HFOV是一种理想的肺保护性通气策略，通过较高的平均气道压持续维持肺泡开放，改善氧合；同时 因其潮气量很小能避免肺泡过度牵张，减轻

VALI的发生。

因此，HFOV目

临床实施：由数据可知，HFOV未能改善 ARDS病死率，而且可能会增加其相关并发症的发生， 前不能常规应用于 ARDS患者。尽管如此，多数研究均显示

HFOV能显著降低难治性低氧血症的发生，因此，

对于有丰富经验的单位， HFOV仍可以作为 ARDS患者出现难治性低氧血症的补救措施。在临床实施中，为改 善HFOV治疗效果和降低其相关并发症的发生应注意以下几点：

（1） 患者选择：ARDS患者病因很复杂，肺部损伤程度也不一致，因此，不同患者对 （2） 参数设置：目前对于最佳的 HFOV参数设置尚无统一标准，但前期研究提示 道压（尽量 <30> 7 Hz ），减少循环抑制和肺泡过度充气。 （3） 尝试联合应用其他通气策略（如俯卧位和

RM等）以期发挥其叠加效应来改善临床效果，但关于此方面的 临床研究还较少。

HFOV无效或病情 恶化，应立即改换为HFOV治疗可能会存在 不一样的反应。 HFOV应避免较高的平均气

（4） 注意严密监测 HFOV相关并发症的发生，若有条件可进行右心功能的监测。一旦发现 其他通气方式。

问题12 :吸入NO治疗是否可以应用于重症成人

ARDS患者？

推荐意见：建议 ARDS患者不应常规应用吸入 NO治疗（弱推荐，中级证据质量）。 问题背景：吸入NO因能选择性地扩张肺血管和改善通气血流比而常应用于 吸入NO能显著改善生理学指标，但对临床转归的影响仍不明确。 临床实施：由数据可知，吸入

NO治疗未能改善 ARDS患者病死率，并且增加患者肾损伤发生风险，医疗费用

NO能显著改善患者氧合，对 ARDS患者以纠正低氧血症。虽然

较高，因此，吸入 NO治疗不能常规用于 ARDS患者。但在临床实践中，吸入 于临床应用吸入 NO经验丰富的单位可将其作为重症

ARDS患者难治性低氧血症的补救措施。

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