患者，男，46岁，因食油腻食物后上腹痛、呕吐2天入院。T38℃，皮肤巩膜黄染，上腹压痛反跳痛，胆囊点压痛，腹水征可疑，余体征可。WBC12×10，血AMY330U/L。
(1)胃镜见十二指肠乳头如图，首选的检查是 ( ) A、上腹B超 B、上腹CT C、胃镜 D、腹部平片 E、心电图
(2)首选的治疗是 ( ) A、内科保守治疗 B、EST+ENBD C、胆囊造瘘 D、PTCD E、外科手术
(3)最确切的诊断是 ( ) A、胆囊炎 B、胆管炎
C、乳头结石嵌顿伴胆源性胰腺炎 D、急性胰腺炎
E、化脓性梗阻性胆管炎
二、病例分析(1小题,共8.0分)
(8分)[1]
男性，25岁，因发热、食欲减退、恶心3周，皮肤黄染1周来诊。患者3周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤瘙痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-)，心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。化验：血Hb 126g/L， WBC 5.2×10/L， N 65%， L 30%， M 5%， PLT 200×10/L，网织红细胞 1.0%，尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-)，问最可能的诊断是什么?并请说明诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗计划。
三、单选题(25小题,共25.0分)
(1分)[1]
60岁，男，反复上腹痛3年，疼痛节律不明显，食欲差，体重下降。突发呕血3次，约1000ml，经积极治疗24小时，出血仍不止。血压为90/50mmHg，用下列哪种方法治疗为宜 ( )
A、注射立止血 B、法莫替丁静滴 C、尽快手术治疗 D、口服凝血酶
E、去甲肾上腺素冰盐水灌注
(1分)[2]
下列哪一种药物兼有抑制幽门螺杆菌的作用 ( )
A、甲氰咪胍 B、雷尼替丁 C、洛赛克 D、硫糖铝 E、胶体铋剂 (1分)[3]
Hp检测中，侵入性检查的首选方法是 ( )
A、Hp培养
B、粪Hp抗原检测 C、C-呼气试验
D、快速尿素酶试验 E、血清抗Hp抗体检测 (1分)[4]
增生型肠结核最少见X线表现是 ( )
A、粘膜皱襞粗乱 B、结肠袋形消失 C、肠壁僵硬 D、钡影充盈缺损 E、钡影跳跃征像 (1分)[5]
男，56岁，患肝硬化3年。近日胃镜检查示食管静脉Ⅲ度曲张，有红斑征，食管中下段粘膜充血，散在小糜烂灶。该病人的治疗措施下列哪项不恰当 ( )
A、口服普萘洛尔(心得安) B、防止剧咳 C、保持大便通畅 D、给普通饮食 E、口服洛赛克 (1分)[6]
男性，24岁，因球后溃疡而胃大部切除术后一个月，上腹部疼痛，呈钝痛，无规律性，且经常有腹泻，用制酸药和痢特灵等对症治疗，效果不佳。为进一步明确诊断可选择下列哪项检查最为适宜 ( )
A、用五肽胃泌素作刺激试验 B、胃肠钡餐透视检查 C、B型超声检查 D、纤维胃镜检查
E、便常规+粪便隐血检查 (1分)[7]
溃疡性结肠炎病变多位于 ( )
A、回肠末端及升结肠 B、回盲部 C、降结肠
D、直肠及乙状结肠
E、全结肠 (1分)[8]
男性，40岁，因便血、右下腹包块一年于当地医院手术切除回盲部病变，但标本未做病理检查。术后半年症状又复发并出现肠瘘，诊断最可能是 ( )
A、溃疡性结肠炎 B、克罗恩病 C、肠结核
D、肠恶性淋巴瘤 E、盲肠癌 (1分)[9]
对于原发性肝癌局部产生血管杂音的机制，下列说法错误的是 ( )
A、巨大肿块压迫肝静脉 B、巨大肿块压迫肝动脉 C、肝癌动脉由粗变细 D、肝癌动脉丰富而迂曲 E、巨大肿块压迫腹主动脉 (1分)[10]
男性，32岁，近3天解柏油样便，日2～3次，以往常有反酸，上腹痛，晚间重，进食可缓解。查体:贫血貌，肝脾不大，剑突下偏右腹压痛，最可能的诊断是 ( )
A、肝硬化并胃底静脉曲张出血 B、胃癌并出血 C、胃炎并出血 D、胆石症并出血 E、溃疡病并出血 (1分)[11]
男，24岁，晕车剧烈呕吐，继之呕鲜血50ml，无腹痛及发热。既往体健。查体：轻度贫血貌，血压13.8/8.0kPa(96/60mmHg)，神清，肝脾未扪及。最可能的诊断是 ( )
A、肝硬化食管静脉曲张破裂 B、消化性溃疡
C、贲门粘膜撕裂症 D、胃癌
E、急性糜烂性胃炎 (1分)[12]
绞窄性肠梗阻临床表现，下列哪项是错误的 ( )
A、腹部出现腹膜刺激征 B、腹痛持续加重，无缓解 C、呕吐血性或棕褐色液体 D、肠鸣音消失或减弱
E、X线检查见膨胀肠袢位置形状随体位和时间改变而改变 (1分)[13]
肠结核的预防应着重的方面是 ( )
A、保持大便通畅
B、有关结核病的卫生宣传教育
C、提倡用公筷进餐，牛奶应经过灭菌消毒
D、加强卫生监督
E、肠外结核特别是肺结核的早期诊治 (1分)[14]
右下腹部疼痛多为 ( )
A、急性胰腺炎 B、胆囊炎 C、急性阑尾炎 D、肾结石 E、结肠炎 (1分)[15]
男，20岁，右上腹空腹隐痛两年，加重两周，并伴有后背痛及微热，查体右上腹轻压痛，无肌紧张及反跳痛，尿淀粉酶为128单位(文氏法正常值8～32单位)。最可能的诊断是 ( )
A、胆囊炎合并胰腺炎 B、穿透性溃疡 C、球后溃疡 D、幽门管溃疡 E、急性胰腺炎 (1分)[16]
某肝硬化患者，近2个月来右上腹持续性疼痛，发烧，乏力。今日突然出现全腹痛1小时。检查，T38.7℃，BP9/5kPa(70/40mmHg)，P120次/分，巩膜黄染，腹壁抵抗感，全腹压痛(+)，反跳痛(+)，肝肋下4.0cm，凸凹不平，脾肋下2.0cm，移动性浊音(+)，试验性穿刺抽出血性不凝固液体最能的诊断是 ( )
A、肝硬化门静脉高压 B、肝硬化并结核性腹膜炎 C、肝硬化并原发性肝癌破裂 D、消化性溃疡穿孔
E、肝硬化并自发性腹膜炎 (1分)[17]
进食过多胡罗卜素食物可出现 ( )
A、皮肤黄染，巩膜正常
B、球结膜下不均匀性黄疸以内眦明显 C、皮肤呈金黄色，可有瘙痒 D、皮肤呈柠檬色，无瘙痒 E、皮肤呈黄绿色，有明显瘙痒 (1分)[18]
急性化脓性胆管炎最常见的诱因是 ( )
A、胆石或蛔虫阻塞胆管 B、肿瘤阻塞胆管 C、胆管瘢痕狭窄
D、急性胆囊炎的脓液流入胆管 E、肠内容逆流入胆管 (1分)[19]
肠结核的好发部位是 ( )
A、升结肠
B、直肠、乙状结肠 C、横结肠 D、回盲部 E、降结肠 (1分)[20]
下列哪种疾病淀粉酶升高 ( )
A、急性胰腺炎
B、消化性溃疡穿孔 C、胆石症 D、急性心梗 E、肠梗阻 (1分)[21]
Cushing溃疡是指 ( )
A、胃多发溃疡 B、复合性溃疡
C、胃底和胃体部溃疡 D、烧伤所致的应激性溃疡
E、中枢神经病变所致的应激性溃疡 (1分)[22]
男，48岁，腹胀6个月。查体：一般情况尚好，肝未触及，脾位于脐水平以下3cm，质地中等，腹水征(-)，未见蜘蛛痣、肝掌。尿常规及双胆均正常，肝功能检查正常，胃镜发现Ⅲ度食管静脉曲张。对其病因诊断有重要意义是下列哪项检查 ( )
A、肝动脉造影 B、乙状结肠镜检 C、AFP
D、骨髓穿刺
E、血液酒精浓度测定 (1分)[23]
某青年男性患者，无溃疡病史，因关节酸痛常服水杨酸制剂，出现上腹痛、解柏油样黑便，血压95/70mmHg，心率110次/分，Hb98g/L。胃镜如图，可能的诊断是 ( )
A、消化性溃疡
B、急性糜烂出血性胃炎 C、食管贲门撕伤
D、肝硬化失代偿，食管曲张静脉破裂出 E、胃癌 (1分)[24]
男性，70岁，20年前曾有黄疸、纳差，诊断为肝炎。近2月来纳差、消瘦，肝区疼痛明显。查体：轻度黄疸，面部有蜘蛛痣、腹膨隆，肝肋下2cm、剑下4cm，质硬，压痛；脾肋下3cm；移动性浊音阳性。临床上首先考虑的是 ( )
A、肝硬化 B、慢性肝炎 C、原发性肝癌 D、继发性肝癌 E、结核性腹膜炎
(1分)[25]
女性，36岁，过去有胃溃疡病史。饮酒后上腹痛6小时，进行性加剧并蔓延至全腹。检查：有明显腹膜刺激征，以上腹部为主。肝浊音界正常，移动性浊音阳性。血清淀粉酶200单位(Somogyi法)，血钙1.62mmol/L，最可能的诊断是 ( )
A、消化性溃疡穿孔
B、急性化脓性胆囊炎穿孔 C、急性出血坏死性胰腺炎 D、门静脉血栓形成
E、急性高位阑尾炎穿孔性腹膜炎 四、多选题(3小题,共6.0分)
(2分)[1]
Dukes大肠癌的临床病理分期法包括 ( )
A、A期——癌局限于肠壁 B、B期——癌穿透浆膜
C、C期——有局部淋巴结转移 D、D期——有远处转移 E、E期——癌多处转移 (2分)[2]
慢性胰腺炎腹痛的特点 ( )
A、初为间歇性，后转为持续性
B、性质多样，可为隐痛、钝痛、钻痛或剧痛 C、多位于中上腹，可放射至后背、两胁部 D、坐位加重，躺下减轻 E、进食加重 (2分)[3]
门静脉高压症常见的临床表现有 ( )
A、消瘦
B、食管静脉曲张 C、腹水
D、肝大，肝功能异常 E、脾大
五、名词解释(3小题,共9.0分)
(3分)[1] 慢性活动性肝炎
(3分)[2]
肝性脑病
(3分)[3]
肠易激综合征
六、判断题(5小题,共5.0分)
(1分)[1]
溃疡型结肠炎肠道内瘘或外瘘的发生率远较Crohn为高 ( )
(1分)[2]
胆囊结石发生率高于胆管结石，胆色素结石多于胆固醇结石 ( (1分)[3]
)
应激造成的急性胃炎病变多位于胃体胃底部 ( )
(1分)[4]
肝性脑病的发病机制有许多学说，其中研究最多的是氨中毒学说 ( )
(1分)[5]
溃疡型肠结核少见低热、盗汗等结核的全身表现，常可扪及右下腹包块 ( )
七、填空题(3小题,共4.0分)
(1分)[1]
诊断反流性食管炎最准确的方法是____________________________。
(2分)[2]
肝性脑病过去称为__________，是由__________引起、以____________为基础、中枢神经系统_________的综合征。
(1分)[3]
胃溃疡的好发部位在__________；十二指肠溃疡的好发部位在___________。
八、问答题(4小题,共40.0分)
(5分)[1]
慢性胃炎按病变的解剖部位来分类，可以分几类，其主要鉴别点有哪些?
(15分)[2]
简述肝硬化失代偿期的临床表现及临床诊断依据。
(6分)[3]
如何诊断有反流症状而胃镜检查阴性的GERD患者。
(14分)[4]
简述急性腹膜炎非手术治疗原则。
答案部分，(卷面共有45题,100.0分,各大题标有题量和总分) 一、病例串型最佳选择题(A3-A4型题)(1小题,共3.0分) (3分)[1]
答案3小题： (1)B (2)B (3)C
二、病例分析(1小题,共8.0分)
(8分)[1]
答案一、诊断及诊断依据
(一) 诊断
黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 (二) 诊断依据
1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸。
2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 二、鉴别诊断
1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2.溶血性黄疸
3.肝外阻塞性黄疸 三、进一步检查
1.肝功能(包括血胆红素) 2.肝炎病毒学指标 3.腹部B超
四、治疗原则
1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 3.护肝药物、退黄治疗 4.中医药
三、单选题(25小题,共25.0分)
(1分)[1] 答案C
(1分)[2]
答案E
(1分)[3]
答案D
(1分)[4]
答案E
(1分)[5]
答案D
(1分)[6]
答案A
(1分)[7]
答案D
(1分)[8]
答案B
(1分)[9]
答案A
(1分)[10]
答案E
(1分)[11]
答案C
(1分)[12]
答案E
(1分)[13]
答案E
(1分)[14]
答案C
(1分)[15]
答案B
(1分)[16]
答案C
(1分)[17]
答案A
(1分)[18]
答案A
(1分)[19]
答案D
(1分)[20]
答案D
(1分)[21]
答案E
(1分)[22]
答案B
(1分)[23]
答案B
(1分)[24]
答案C
(1分)[25]
答案C
四、多选题(3小题,共6.0分)
(2分)[1] 答案ABCD
(2分)[2]
答案ABCE
(2分)[3]
答案BCE
五、名词解释(3小题,共9.0分)
(3分)[1]
答案指肝炎病程达1年以上，症状、体征及肝功能变化都比较明显者，部分患者最后可发展为肝硬化。
(3分)[2]
答案是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
(3分)[3]
答案是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，需经检查排除引起这些症状的器质性疾病。病程一般规定为12个月中累计超过12周。是最常见的一种功能性胃肠病。
六、判断题(5小题,共5.0分)
(1分)[1] 答案否
(1分)[2]
答案否
(1分)[3]
答案是
(1分)[4]
答案是
(1分)[5]
答案否
七、填空题(3小题,共4.0分)
(1分)[1] 答案内镜检查
(2分)[2]
答案肝昏迷 严重肝病 代谢紊乱 功能失调。
(1分)[3]
答案胃角和胃窦小弯 十二指肠球部前壁
八、问答题(4小题,共40.0分)
(5分)[1]
答案分为慢性胃窦炎(B型胃炎)、慢性胃体炎(A型胃炎)
---------------------------------------------------- B型 A型
---------------------------------------------------- 发病率 常见 少见
病因 HP感染为主 自身免疫反应 恶性贫血 - + 胃酸 正常或增多 缺乏 血清促胃液素 ↓ ↑ 抗壁细胞抗体 - + 抗内因子抗体 - + ---------------------------------------------------- (15分)[2]
答案1.肝硬化失代偿期的临床表现有肝功减损的临床表现及门脉高压的临床表现两大症候群：
(1)肝功减损的临床表现
①全身症状：乏力倦怠、消瘦、肝病面容、皮肤干枯、发热、水肿、夜盲等。 ②消化道症状：食欲不振，厌食，食后饱胀，恶心呕吐，消化功能低下，容易出现腹泻等。
③出血倾向和贫血皮肤瘀斑瘀点，鼻衄，牙龈渗血，月经过多，消化道粘膜出血。不同程度的贫血。
④内分泌紊乱：A、雌激素水平↑雄激素水平↓：男性性欲减退，睾丸萎缩，乳房发育，女性月经失调，闭经，甚至不孕等。皮肤毛细血管扩张。肝掌，蜘蛛痣。B、肾上腺皮质功能减弱：表现为皮肤粘膜色素沉着，毛发脱落。C、醛固酮，血管升压素灭活+：表现为水钠潴留。
⑤黄疸：50%～60%的病人出现轻至中度的黄疸.与肝细胞损害程度有关，黄疸进行性加重，提示预后不良。 (2)门脉高压的临床表现
①脾脏肿大：上消化道出血时脾脏可缩小。脾脏功能亢进，全血细胞减少，尤以血小板减少最明显。②侧支循环的建立与开放：(门静脉压力>20mmHg时)食管和胃底静脉曲张：临床表现为消化道出血。腹壁静脉曲张：在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上或向下腹延伸。痔静脉扩张：痔核形成，临床上主要表现为便血，治疗诊断困难。③腹水(胸水)：腹胀、腹围增加，移动性浊音阳性。腹水的发生具有反复性。 (3)肝脏触诊
早期脂肪浸润，结节再生，肝脏肿大可扪及。
晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，触诊可扪及锐利的边缘，质硬，表面结节感。 2.临床诊断依据 ①有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；②有肝功减损的临床表现及门脉高压的证据，如脾脏肿大、侧支循环的建立与开放、腹水；③肝功能试验及B超常有阳性发现。④肝活检证实假小叶形成。 (6分)[3]
答案①详细询问病史，有无典型的反流症状，如胸骨后烧灼感及胸骨后疼痛、反酸、口苦等症状。
②PPI诊断性实验：用奥美拉唑20mg每日2次共l周，症状明显改善者支持胃食管反流病的诊断，此方法敏感性75%～80%，特异性55%～85%。 ③诊断仍不清楚者停用PPI及胃动力药三天后作24小时食道pH监测，了解酸反流(食道pH<4)的情况。此为诊断胃食管反流病(酸反流)的金标准。若仍为阴性，可做24小时胆汁反流的监测，了解病人的症状是否与胆汁反流有关。 ④不能作食道pH监测者，可作食管测压式食管酸滴定试验以帮助诊断。 ⑤X线食管吞钪检查排除食道裂孔疝、食管贲门失弛缓等疾病。 ⑥心电图检查排除心源性胸痛，胸片检查排除肺源性胸痛。 (14分)[4]
答案(1)体位：在无休克时，病人应取半卧位，有利于腹内之渗出液积聚在盆腔，因为盆腔脓肿中毒症状较轻，也便于引流处理。半卧位时要经常活动两下肢，改换受压部位，以防发生静脉血栓形成和褥疮。
(2)禁食：对胃肠道穿孔病人必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物继续漏出。对其他病因引起之腹膜炎已经出现肠麻痹者，进食能加重肠内积液积气使腹胀加重。必须待肠蠕动恢复正常后，才可开始进饮食。
(3)胃肠减压：可以减轻胃肠道膨胀，改善胃肠壁血运，减少胃肠内容物通过破口漏入腹腔，是腹膜炎病人不可少的治疗，但长期胃肠减压妨碍呼吸和咳嗽，增加体液丢失可造成低氯低钾性硷中毒，故一但肠蠕动恢复正常应及早拔去胃管。 (4)静脉输入晶胶体液：腹膜炎禁食患者必须通过输液以纠正水电解复和酸碱失调。对严重衰竭病人应多输点血和血浆，白蛋白以补充因腹腔渗出而丢失后蛋白防止低蛋白血症和贫血。对轻症病人可输给葡萄糖液或平衡盐，对有休克之病人在输入晶胶体液之同时要有必要的监护、包括血压、脉率、心电、血气、中心静脉压，尿比重和酸碱度，血细胞比容、电解质定量观察、肾功能等，用以即时修正液体的内容和速度，和增加必要的辅助药物。也可给一定量的激素治疗。在基本扩容后可酌情使用血管活性药，其中以多巴胺较为安全，确诊后可边抗休克边进行手术。
(5)补充热量与营养：急性腹膜炎须要大量的热量与营养以补其需要，其代谢率为正常的140%，每日须要热量达3000～4000kcal。当不能补足所需热量时，机体内大量蛋白质被消耗，则病人承受严重损害，目前除输葡萄糖供给部分热量外，尚须输给复方氨基酸液以减轻体内蛋白的消耗，对长期不能进食的病人应考虑深静脉高营养治疗。
(6)抗生素的应用：由于急性腹膜炎病情危重且多为大肠杆菌和粪链菌所致的混合感染，早期即应选用大量广谱抗力素，之后再根据细菌培养结果加以调整，给药途径以静脉滴注较好，除大肠杆菌、粪键球菌外，要注意有耐药的金黄色葡萄球菌和无芽胞之厌氧菌(如粪杆菌)的存在，特别是那些顽固的病例，适当的选择
敏感的抗生素如：氯霉素、氯林可霉素、甲硝唑、庆大霉素、氨基苄青霉素等。对革兰阴性杆菌败血症者可选用第三代头孢菌素如菌必治等。 (7)镇痛：为减轻病人痛苦适当地应用镇静止痛剂是必要的。对于诊断已经明确，治疗方法已经决定的病人，用杜冷丁或吗啡来制止剧痛也是允许的，且在增强肠壁肌肉之张力和防止肠麻痹有一定作用。但如果诊断尚未诊定，病人还须要观察时，不宜用止痛剂以免掩盖病情。
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