13例川崎病合并巨大冠状动脉瘤患儿服用抗凝剂的用药护理

JournalofNursingChina)

护理学报 (

April, 2017

Vol.24 No.8

【药械护理】

13例川崎病合并巨大冠状动脉瘤患儿服用抗凝剂的用药护理

王远玲，刘佩莹，黄萍

(广州市妇女儿童医疗中心心内科，广东广州510120)

[摘要\"总结13例川崎病合并巨大冠状动脉瘤患儿口服华法林联合小剂量阿司匹林治疗的用药护理经验。警惕口服华法 林的过程中发生严重出血事件，重点做好华法林的用药护理，观察药物的疗效及不良反应，严密监测国际标准化比率(

INR)值，调

整华法林用量使其维持在1.5!2.5,注意有无心肌缺血或心肌梗死、出血不良事件和非出血不良事件的发生，并进行积极的处理。重 点加强以下知识的宣教：坚持长期抗凝治疗的重要性，如何保证华法林用药的准确性，避免食用影响华法林作用的药物和食物，注 重日常保健和主动避免不良事件等。本组13例患儿均严格随访，准确服药，定期监测血的事件，未发生心肌缺血或心肌梗死。

[关键词]川崎病（巨大冠状动脉瘤（华法林（护理[中图分类号]473.72

INR值均维持在目标值范围，未出现严重出

R

[文献标识码]

B

[

DOI] 10.16460/j.issn1008-9969.2017.08.052

川崎病合并巨大冠状动脉瘤患儿的预后较差， 冠状动脉损害可持续存在，后期可发生冠状动脉狭 窄或闭塞，导致缺血性心脏病。正规抗凝治疗可明 显降低川崎病冠状动脉病变患儿冠状动脉阻塞发生 率[2]。目前，国内外主张用华法林联合小剂量阿司匹 林治疗，虽然对于川崎病合并巨大冠状动脉瘤的回 缩率无明显影响，但可以有效降低血栓形成、心肌梗 死、猝死等并发症的发生率。但华法林的应用过程 中易发生出血事件，应定期监测凝血功能，并根据临 床实际情况调节药物用量。对川崎病合并巨大冠 状动脉瘤患儿口服华法林联合小剂量阿司匹林治疗 进行药物护理和药物相关知识健康教育尤为重要。 我科收治了 13例川崎病合并巨大冠状动脉瘤患儿， 现将其口服华法林联合小剂量阿司匹林治疗的护理 经验报道如下。

1临床资料

1.1 一般资料2015年10月一2016年4月广州市妇女儿童医疗中心心内科收治的川崎病合并巨大 冠状动脉瘤患儿13例，其中新发2例，病程最长2 年余。其中男10例，女3例；年龄最小10个月，最 大7岁。心脏彩超示冠状动脉内径8.1~21.0

LVDS28)，左心室收缩功能降低(EF50%)，心电图伴

窦性心动过速，加用安体舒通及开博通治疗。1.2治疗方法13例患儿均给予口服华法林0.05~ 0.12

F1G

mg/(kg，d)，初始计量为 0.1 mg/(kg，d)，同时小

剂量阿司匹林3~5 mg/(kg*d) 口服，调整国际标准化 比率（international normalized ratio, INR)至 1.5~2.5。 INR达到治疗目标范围后停用肝素，以后华法林

d

d

新发2例川崎病合并巨大冠状动脉瘤患儿采用饱和 量给药法，初始联合使用肝素和华法林3，当4%5 后

F3G

F3G

维持给药，再根据检验结果调整用药量。回院复诊的 11例患儿采用桥接治疗，在停用华法林期间短期应 用低分子肝素替代。采用低分子肝素皮下注射，1岁

mg/(kg*d)，1岁以上患儿治疗剂量 为2 mg/(kg.d)，分2次注射，共注射7 d，第4一第5天

以内治疗剂量为3

按原剂量加用华法林，复诊患儿每3个月住院注射 1个疗程。

1.3结果13例患儿用药后均未出现严重出血的 事件，未发生心肌缺血或心肌梗死。1例随访期间牙 龈出血1次，表现为血凝块，未停用阿司匹林及华法

mm，

Vit K1治疗后出血停止。4例患儿随 访期间，心脏彩超示冠脉内径缩小0.4~3.2 mm。

林，予静脉注射2

用药护理

2.1准确服用华法林，做好用药监测，注意药物与 食物的影响华法林用药途径方便快捷，半衰期长 且生物利用度高，但华法林在儿童中的应用也存在 一系列问题，如容易发生严重出血，给婴幼儿服用时 容易出现每日剂量的差别，并且其代谢受多种食物 及药物的影响F4c6G，故应尤其重视华法林用药的护理。 2.1.1保证华法林用药的准确性每天固定时间服 药，于每天20:00予患儿口服。对于婴幼儿，建议家长

冠状动脉呈瘤样或梭样扩张，其中2例伴串珠样改 变，5例为双侧多发，除1例外其余均有不同程度的 血栓形成。13例心电图均不伴

ST段改变及病理性Q

波，3例心电图示窦性心动过速,1例心电图示窦性 心律不齐，-间隔不勻齐。1例1年前确诊川崎病 时心功能！级，治疗后心功能恢复正常。1例心脏彩超 示二尖瓣返流（面积约2.9 〇)，左心扩大(

PP

LVDD38,

[收稿日期]2016-11-27

[作者简介]王远玲（1985-)，女，重庆人，本科学历，护师

第！期王远玲等：13例川崎病合并巨大冠状动脉瘤患儿服用抗凝剂的用药护理

利用喂药器或者注射器，用10

mL温开水完全溶解整 片华法林(2.5 mg/片），口服药液量=口服剂量x4,按

计算出的药液量弃掉多余的药液，保证服药剂量的 准确性。溶解华法林的温开水不宜过多，以免不能 一次性喂服完毕。服药时避免患儿剧烈哭闹，防止 服药时呛咳和服药后呕吐导致剂量的不准确性。本 组患儿住院治疗期间未发生服药后呕吐的情况。 2.1.2严密监测华法林的用药指标华法林用药前 测定基线

INR，用药2~3 d后测定INR，应用华法林

的第1周至少测INR 4次，此后每2~3 d测1次，直

到达到目标值并稳定（连续2次在目标值范围1.5~ 2.5)后，1个月内每周复查1次

INRINR，逐渐过渡到每

月测定1次。长期使用华法林且INR稳定的患 儿，按美国胸科医师学会建议INR的检查间隔不超

过4\"6周。当患儿发生健康状况改变、服用影响华 法林代谢的药物、饮食结构改变时，需重新调整华法 林服用剂量和监测

INR。反复抽取静脉血标本对于

婴幼儿是比较困难，首先取得家长的理解和配合;其 次要提高护士的穿刺技术；抽血后按压10 min以

上。因实验室误差可导致INR值的波动，抽血后充

分摇勻避免凝血，在3% 内送检。本组13例患儿

出院时及随访期间

INR值都维持在目标值范围内。

2.2 口服阿司匹林肠溶片的护理小剂量阿司匹 林可起到抗血小板聚集的作用，但长期服用易引起 胃肠道反应、肝功能损害和出血等不良反应。可先口 服复方谷氨酰胺颗粒保护胃黏膜，30

min后再口服

阿司匹林肠溶片。阿司匹林肠溶片为白色肠溶包衣 片，其表面包衣不溶于水，婴幼儿无法吞服片剂，先 碾碎溶于水后喂服患儿。注意观察阿司匹林的不良 反应，有无恶心、呕吐等胃肠道反应和皮肤黏膜出血 等，定期检查血常规、肝功能，发现异常及时处理。

2.3皮下注射速碧林的护理由于婴幼儿对注射 的恐惧，极不配合，注射时制动不佳或/和注射后哭 闹等因素，更易导致注射局部的皮下出血。表现为出 血不止或止血后再次出血、大小不等的淤青甚至皮 下血肿等。注射前教会家长对患儿制动，对于年长儿 可先行沟通,注射时分散其注意力，注射后多安抚患 儿，避免其剧烈哭闹。本组5例出现注射部位皮肤淤

青，其中1例出现0.5

cmx1.0 cm皮下血肿，予外涂 喜疗妥后好转。1例因患儿注射后2 h剧烈哭闹出

现止血后再次出血的情况，予轻压迫止血后停止。 2.4用药效果和不良反应观察护理

2.4.1严密观察药效，有无心肌缺血或梗死的表现 监测患儿心率及心律情况，必要时行床旁心电监 测。年长儿注重其主诉，有无胸闷、胸痛等心前区不

适，婴幼儿注意有无哭闹不安或精神倦、胃纳差等情 况。

2.4.2出血不良事件的观察和处理华法林治疗的 初始6~12周引起出血发生率最高，密切观察患儿有 无出血情况，出现鼻衄、牙龈出血、皮肤黏膜淤斑、眼 结膜下出血、月经过多等轻微出血的表现时，及时通 知医生并根据INR

测定结果遵医嘱减少华法林用

量；明显出血（如鼻出血）、血尿时立即通知医生，并

测定INR同时停用华法林1\"2 d

后遵医嘱逐渐调整

剂量；发生消化道出血、颅内出血等严重出血事件

时，要遵医嘱立即静脉注射

Vit ?1，输注新鲜冰冻血

浆、INR凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa，随时监测 ，待出血停止后观察1\"2 d，再遵医嘱重新抗凝。

本组患儿1例出现夜间睡觉时碰撞床栏后牙龈出血 及面颊淤青的情况，予棉被遮挡床栏，并指导家长做 好相应护理。1例随访期间出现牙龈出血1次，表现 Vit为血凝块，未停用阿司匹林及华法林，予静脉注射

Kr冶疗后出血停止。

2.4.3非出血不良事件的观察和处理非出血不良 反应：急性血栓形成，可表现为皮肤坏死和肢体坏 疽，通常在用药第3—第8天出现。其他如骨质疏松 和血管钙化，儿童尚可能出现气管钙化、脱发、食管 溃疡、吞咽困难、膈疝等不良反应。本组患儿未发生。 2.5药物相关知识健康教育华法林的代谢受多 种食物及药物的影响，儿童经常短期应用抗菌药物 或其他影响华法林代谢的药物，从而使华法林的用 药管理更加困难A6B。因此做好饮食指导及药物相互 作用的宣教尤为重要。自行编写《川崎病合并巨大冠 状动脉瘤患儿华法林治疗的健康知识评价表》，应用 该表格对家长进行反复健康宣教及效果评价。内容 包括:认识川崎病合并巨大冠状动脉瘤、华法林的服 用、饮食管理、药物的相互作用、日常保健、不良行为 事件6个方面。每个方面都包含了具体的宣教内容 和个别行为目标。经运用该表进行宣教及评价，13 例患儿家长出院前填表分都能得到90分以上，取 得了良好的效果。

2.5.1避免选取影响药物作用的饮食避免食用影 响华法林作用的食物，包括増强华法林作用的食物， 如葡萄、柚子、芒果、大蒜、生姜、鱼油等;避免食用减 弱华法林作用的食物，如鳄梨、豆奶、人参、西洋参和 富含Vit K

的食物（绿叶蔬菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、

猪肝、绿茶、酸奶酪、大豆油、鱼肝油、海藻类）。告知 保持饮食平衡的重要性，避免饮食习惯的较大改变， 保持平衡、相对固定的膳食和良好的饮食习惯。

2.5.2药物相互作用知识的指导（1)能増强华法

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林抗凝作用的常用药物，包括抗菌药物（红霉素、氯 霉素、异烟肼、氟康唑、甲硝唑、阿莫西林、阿奇霉素、 克拉霉素％，阿司匹林，肝素，对乙酰氨基酚，保泰松， 水合氯醛，苯妥英钠，利尿酸，胺碘酮，普萘洛尔，普 罗帕酮，地尔硫卓，高血糖素，甲状腺素，奎尼丁，西 咪替丁，奥美拉唑，别嘌呤醇等。（2)能减弱华法林 抗凝作用的常用药物:维生素'、利巴韦林、利福平、 苯巴比妥、卡马西平、波生坦、螺内酯、辅酶（)〇、环孢 素等。（3)影响华法林作用的中药包括龟苓膏、丹参、 人参、当归、枸杞、银杏等。

2.5.3服药期间的自我保健使用软毛牙刷，避免 碰撞和跌落，参加某项运动前与医生一起评估身体 状况是否适宜，流感疫苗接种的1个月内检查有无 出血现象，因其他疾病就诊时告知医生自己正在服 用华法林，发热、气候热、营养不良、腹泻可使凝血时 间延长引起出血。主动避免不良行为事件，如不规律 服药，私自更改剂量或品牌，漏服后第2天加倍服 用，饮食不当致华法林疗效不足或过量，出血事件， 血栓栓塞事件，实验室检查不良(

肾功能），擅自联合用药。

[参考文献]

01]张丽，于明华,施婷婷，等.川崎病并发巨大冠状动脉瘤的

远期预后研究[].中国循证儿科杂志,2010,5(3): 187-193.

J

D01:10.3969/j.issn.1673-5501.2010.03.005.

[2] 刘芳，赵璐，吴琳，等.基于严重程度临床分级的川崎

J53(9) ：690-695. DOI： 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2015.09.

011.

病冠状动脉病变的治疗和管理评价[].中华儿科杂志,2015,

[3] 郑远征，杜忠东.华法林联合阿司匹林治疗对川崎病合并巨 大冠状动脉瘤预后的影响[].中华实用儿科临床杂志,2013,

28(9): 649-652.004.[4]

DOI' 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2013.09.

J

INR、血红蛋白、肝

Moffett B S，Parham A L，Caudilla C D，et al.Oral Anticoag­

ulation in a Pediatric Hospital ： Impact of a Quality Improve­ment Initiative on Warfarin Management Strategies[ J ].Qual- ity & Safety in Health Care，2006，15(4) ： 240-243.[5] Young G. New Anticoagulants in Children ：A Review of Re­

cent Studies and a Look to the Future[ J ].Thromb Res，2011， 127(2)：70-74.D0I：10.1016/j.thromres.2010.10.016.[6] Samama C M. New Anticoagulants 'Pharmacology and Clini­

cal Studies[J].Wien Med Wochenschr，2011，161(3/4)：55-57. DOI ： 10.1007/s 10354-011 -0875-9.

[本文编辑：陈伶俐]

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