情 况 说 明
我是＊*＊，于＊年＊月*日交***（单位名称）＊**（金额),大写：＊*＊的**＊（费用项目)费用，票据号为:＊＊＊。现申请贵单位退付，由于本人不慎将原票据丢失,由此产生的经济纠纷与贵单位无关。
特此说明
姓名：（手印)
联系电话：
时间： ＊年*月＊日
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